Cirkulär 31/80/2004, Sinikka Huhtala/aha 22.12.2004

Full kostnadsersättning till kommunala tjänsteproducenter för vården av olycksfalls- och trafikskadepatienter fr.o.m. 1.1.2005

Vid ingången av 2005 träder en ny lagstiftning i kraft som förpliktar försäkringsanstalterna att betala de kommunala tjänsteproducenterna ersättning för vården av patienter som råkat ut för trafikolyckor eller olycksfall i arbete 1.1.2005 eller senare.

Inom den specialiserade sjukvården betalas full kostnadsersättning enligt den avgift som en kommun som inte hör till samkommunen för sjukvårdsdistriktet ska betala i enlighet med 42 och 43 § i lagen om specialiserad sjukvård. Med kostnader som föranleds av tillhandahållande av tjänster vid en hälsocentral, ett sjukhus eller en annan hälso- och sjukvårdsenhet som upprätthålls av en kommun eller samkommun avses den avgift som enligt 22 § i folkhälsolagen skulle tas ut av den skadades hemkommun. 

Kontaktuppgifter till försäkringsbolagen, Lantbruksföretagarnas pensionsanstalt, Statskontoret, Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund och Trafikförsäkringscentralen läggs senare ut på www.kommunerna.net i anslutning till detta cirkulär.

 

Närmare upplysningar:
Sinikka Huhtala, tfn (09) 771 26 44
Rolf Eriksson, tfn (09) 771 22 72
Tuula Taskula, tfn (09) 771 26 45
 
Källor
RP 158/2004 rd (Riksdagen > Ärenden och dokument > Behandlingsfaser > RP 158/2004)
Social- och hälsovårdsutskottets betänkande 28/2004 rd
Riksdagens svar 169/2004 rd

Följande dokument publiceras först vid årsskiftet (Finlex):
Lag om ändring av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (1363/2004)
Lag om ändring av lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården (1364/2004)
Lag om ändring av lagen om olycksfallsförsäkring (1358/2004)
Lag om ändring av lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring (1359/2004)
Lag om ändring av trafikförsäkringslagen (1360/2004)
Lag om ändring av lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen (1361/2004)
Lag om ändring av lagen om olycksfallsförsäkring för
lantbruksföretagare (1362/2004)

 

1 Inledning
2 Skadefall som omfattas av det fulla kostnadsansvaret
3 Klientavgifter
4 Anmälningsskyldighet och begäran om betalningsförbindelse

4.1 Allmänt
4.2 Anmälningsskyldigheten och lagstiftningen om den
4.3 Undantag från anmälningsskyldigheten

4.3.1 Första besöket
4.3.2 Vård och behandling efter första besöket
4.3.3 Akut vård
4.3.4 Sammandrag

4.4 När betalningsförbindelse behövs

4.4.1 Uppgifter i begäran om betalningsförbindelse

5 Anmälan om inledda undersökningar då yrkessjukdom misstänks
6 Förflyttning av en patient till en vårdplats som försäkringsanstalten anvisat
7 Långvarig institutionsvård
8 Olycksfall som omfattas av det totala kostnadsansvaret

8.1 Trafikskada
8.2 Olycksfall i arbete
8.3 Lagen om olycksfallförsäkring för lantbruksföretagare
8.4 Olycksfall i militärtjänst
8.5 Studierelaterade olycksfall
8.6 Lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring
8.7 Lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen
8.8 Lagen om skadestånd för olycksfall åt personer, som intagits i särskilda straff-, underhålls- och vårdanstalter
8.9 Sjöräddningslagen
8.10 Räddningslagen
8.11 Olycksfallsersättning i vissa fall åt den som lämnat bistånd vid fullgörandet av tjänsteåliggande
8.12 Med stöd av socialvårdslagen omfattar den obligatoriska försäkringen: närståendevårdare, arbetsverksamhet för handikappade
8.13 Arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte

9 Anmälan till försäkringsbolag och tidsfrister
10 Fakturering mellan samkommunerna och kommunerna
11 Full kostnadsersättning enligt hälsocentralens fakturering för utomstående kommuner
12 Företagshälsovård
13 Bokföringsanvisning
14 Dröjsmålsränta och utmätning av avgifter
15 Avtal med försäkringsbolagen
16 Sammandrag

1 Inledning

Vid ingången av 2005 blir försäkringsanstalterna skyldiga att betala full ersättning för de kostnader som vården av olycksfalls- och trafikskadepatienter föranleder kommunerna och samkommunerna. Hittills har försäkringsanstalterna endast ersatt de vårdkostnader som förorsakats den skadade själv. De enda kostnader som ersatts har alltså varit klientavgifterna inom den kommunala vården och omsorgen.

 

Med försäkringsanstalt avses i detta cirkulär försäkringsbolag som beviljar trafikförsäkringar och försäkringar för olycksfall i arbete samt Lantbruksföretagarnas pensionsanstalt, Statskontoret, Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund och Trafikförsäkringscentralen.

 

Med kostnader för en vårdtjänst inom den specialiserade sjukvården avses den avgift som en kommun som inte hör till samkommunen ska betala enligt 42 och 43 § i lagen om specialiserad sjukvård. Avgiften för vård som tillhandahålls av en hälsocentral bestäms enligt 22 § i folkhälsolagen.

 

Det totala kostnadsansvaret gäller inte alla kostnader för vården av olycksfallspatienter. Försäkringsanstaltens ersättningsskyldighet gäller endast sådana skador mot vilka försäkring måste tecknas enligt lagen. Det är inte enligt lag obligatoriskt att teckna försäkring mot alla skador. I vissa fall är den som orsakat skadan skyldig att betala ersättning. Detta gäller t.ex. olycksfall i skolor. Bestämmelsen i 34 § i lagen om grundläggande utbildning innebär att skolan är skyldig att ersätta en elev för de kostnader som förorsakas av olycksfall under skoldagen, men lagstiftningen föreskriver inte någon skyldighet att teckna försäkring mot sådana olyckor.

 

Även om staten som arbetsgivare befriats från skyldigheten att teckna försäkring, ersätter Statskontoret vården för personer som råkat ut för olycksfall i arbete eller trafikolyckor på samma grunder som försäkringsbolagen.

 

Försäkringsanstalterna har inte rätt att besluta om innehållet i vården och de är inte heller skyldiga att tillhandahålla vård.

2 Skadefall som omfattas av det fulla kostnadsansvaret

Full kostnadsersättning betalas vid personskador för vilka vården ersätts enligt nedan nämnda lagar och mot vilka försäkring ska tecknas enligt lag:

  • Lagen om olycksfallsförsäkring 608/1948, arbetsgivarens obligatoriska olycksfallsförsäkring
  • Yrkessjukdomslagen 1343/1988
  • Trafikförsäkringslagen 279/1959
  • Lagen om olycksfallförsäkring för lantbruksföretagare 1026/1981
  • Lagen om skada, ådragen i militärtjänst 1211/1990
  • Lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring 625/1991
  • Lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen 626/1991
  • Lagen om skadestånd för olycksfall åt personer, som intagits i särskilda straff-, underhålls- och vårdanstalter 894/1946
  • Sjöräddningslagen 1145/2001
  • Räddningslagen 468/2003
  • Lagen om ersättning för skada eller sjukdom som har uppkommit under studierelaterade förhållanden som är jämställbara med arbete 1318/2002
  • Lagen om olycksfallsersättning i vissa fall åt den som lämnat bistånd vid fullgörandet av tjänsteåliggande 625/1967
  • Socialvårdslagen 710/1982; närståendevårdare som omfattas av obligatorisk försäkring med stöd av lagen samt arbetsverksamhet för handikappade
  • Lagen om arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte 189/2001.

3 Klientavgifter

Klientavgifter tas fortsättningsvis ut av de skadade i vanlig ordning. Avgifterna kan faktureras försäkringsbolaget på en separat faktura eller specificerade på samma faktura som den totala kostnadsersättningen. Klientavgifterna kan vid behov också faktureras vid en annan tidpunkt. De klientavgifter som tas ut av vårdtagarna räknas fortfarande inte med i avgiftstaket, eftersom det är fråga om vård som ersätts av försäkringsbolaget (26 a § i klientavgiftsförordningen).

Om försäkringsanstalten vägrar betala full kostnadsersättning till den kommun eller samkommun som tillhandahållit vården på grund av att anmälningsförfarandet försummats eller av någon liknande orsak, faktureras försäkringsbolaget ändå klientavgifterna. Inte heller i det fallet räknas klientavgifterna med i avgiftstaket. Om försäkringsanstalten inte betalar full kostnadsersättning av den anledningen att olycksfallet inte berättigar till ersättning, tas klientavgifter ut av patienten i vanlig ordning och räknas då med i avgiftstaket.

4 Anmälningsskyldighet och begäran om betalningsförbindelse

4.1 Allmänt

Från och med ingången av 2005 är försäkringsbolagen skyldiga att ersätta de verkliga kostnader som vården av en skadad person ger upphov till. Enligt de nya bestämmelserna kan försäkringsbolaget yrka på att vården ska tillhandahållas någon annanstans än inom den kommunala specialiserade sjukvården eller vid en kommunal hälsocentral. För att försäkringsanstalterna ska kunna använda denna möjlighet måste den kommunala hälso- och sjukvården utan dröjsmål meddela försäkringsanstalten om att vården av en olycksfalls- eller trafikskadepatient inletts.

 

Om den lagstadgade anmälningsskyldigheten inte iakttas går kommunen helt miste om sin rätt till full kostnadsersättning, även om försäkringsanstalten i övrigt medger sin ersättningsskyldighet och betalar ersättning till den skadade för de klientavgifter som tagits ut.

4.2 Anmälningsskyldigheten och lagstiftningen om den

Enligt 13 b § i klientavgiftslagen ska en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården som verkar med stöd av folkhälsolagen eller lagen om specialiserad sjukvård utan dröjsmål, dock senast inom tio vardagar efter att vården inletts, utan hinder av sekretessbestämmelserna och andra bestämmelser om erhållande av uppgifter, göra en anmälan till försäkringsanstalten om att man inlett sådan vård och behandling som sannolikt föranleds av en skada eller sjukdom som försäkringsanstalten är skyldig att ersätta.

 

Enligt 13 b § ska anmälan innehålla de uppgifter om skadans eller sjukdomens art och om olycksfallet, yrkessjukdomen eller trafikskadan som verksamhetsenheten inom hälso- och sjukvården har samt den skadades personuppgifter. I fråga om olycksfall och yrkessjukdomar ska anmälan också innehålla uppgifter om den skadades arbetsgivare och den försäkringsanstalt där arbetsgivaren har försäkrat sina anställda, samt i fråga om trafikskador den som bär ansvaret för trafikskadan eller de motorfordon som varit delaktiga i den och deras trafikförsäkringsanstalter. Dessutom ska framgå när vården inleddes, utförda behandlingar, vårdplanen, vårdkostnaderna och övriga uppgifter som försäkringsanstalten behöver för att kunna ge en betalningsförbindelse.

 

I praktiken kan anmälan och begäran om betalningsförbindelse göras på en särskild blankett för ändamålet. Vid behov bifogas en separat utredning om vilken vård och behandling som behövs och vilka kostnader vården föranleder. Anmälan och begäran om betalningsförbindelse kan också göras på blanketten för läkarutlåtande E. Blanketterna för anmälan och läkarutlåtande E finns på www.tvl.fi och www.kommunerna.net.

 

När kommunen eller samkommunen har uppfyllt sin anmälningsskyldighet har den rätt till full ersättning för de vårdkostnader som olycksfallet föranleder fram till dess att försäkringsbolaget har utfärdat en betalningsförbindelse för fortsatt vård på en annan vårdplats. Om anmälan görs efter den utsatta tiden är försäkringsanstalten enligt 15 b § 6 mom. i lagen om olycksfallsförsäkring skyldig att betala full ersättning endast för vård och behandling som getts efter att anmälningsskyldigheten uppfyllts.

 

Anmälan görs till den försäkringsanstalt som ansvarar för skadan. Om den ansvariga försäkringsanstalten inte är känd, görs anmälan om olycksfall i arbetet, yrkessjukdom och misstanke om yrkessjukdom till Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund och om trafikskador till Trafikförsäkringscentralen. Om anmälan genast görs till rätt försäkringsanstalt kan olycksfallet redas ut fortare och ersättningen betalas snabbare.

 

Enligt Kommunförbundets uppfattning ska anmälan göras oberoende av om olycksfalls- eller trafikskadepatienten får öppen vård eller är inskriven på vårdavdelning.

4.3 Undantag från anmälningsskyldigheten

4.3.1 Första besöket

Både 15 § 3 mom. första och andra meningen i lagen om olycksfallsförsäkring och 6 a § 3 mom. första och andra meningen i trafikförsäkringslagen tillämpas på den kommunala hälso- och sjukvården. Enligt dessa krävs betalningsförbindelse och anmälan inte för det första läkarbesöket och inte heller för en mindre vårdåtgärd i direkt anslutning till besöket. Med mindre vårdåtgärd aves en rutinåtgärd i samband med läkarbesöket, såsom röntgenundersökning, gipsning, förbandsläggning eller någon annan jämförbar åtgärd. Genom hänvisningen i 13 b § i klientavgiftslagen baserar sig undantaget från kommunens och samkommunens anmälningsskyldighet på ovan nämnda bestämmelser i försäkringslagarna.

4.3.2 Vård och behandling efter första besöket

Enligt motiveringen till regeringspropositionen behövs ingen anmälan i fall där patienten uppsöker läkare för att förlänga sin sjukledighet eller för uppföljning av skadan.

4.3.3 Akut vård

I lagstiftningen om olycksfalls- och trafikförsäkring kan definitionen på ”brådskande” eller akut vård avvika från den definitionen som blivit vedertagen inom den kommunala hälso- och sjukvården. Kommunförbundet anser att om den kommunala hälso- och sjukvården betraktar vården som akut, ska man också agera därefter i fråga om anmälan och betalningsförbindelse.

 

Akut vård, första besöket

För akut vård som kräver endast ett besök hos läkare och mindre åtgärder i anslutning till besöket krävs ingen anmälan och inte heller någon betalningsförbindelse.

 

Annan akut vård

I fråga om annan akut vård ska anmälan göras och en betalningsförbindelse begäras.

4.3.4 Sammanfattning

Sammanfattningsvis kan konstateras att det är endast det första besöket och mindre åtgärder i anslutning till detta besök som inte behöver anmälas. Om vården av olycksfallet trots allt kräver flera vård- eller undersökningsbesök, måste anmälan göras. Vid behov ska också vårdplanen ändras och en betalningsförbindelse begäras av försäkringsanstalten.

 

Anmälan ska göras också då patienten flyttas till en annan kommunal vårdenhet, t.ex. på grund av nivåstruktureringen av vården, förflyttning till studieorten eller någon annan orsak. Anmälan görs av den enhet dit patienten kommer för att få vård.
 
Enligt uppgift från social- och hälsovårdsministeriet omfattas försäkringsanstalterna av förvaltningslagen (434/2003). Om det i anmälan eller begäran om betalningsförbindelse saknas uppgifter som försäkringsanstalten behöver för att kunna fatta beslut, ska försäkringsanstalten be verksamhetsenheten komplettera anmälan eller begäran om betalningsförbindelse.

4.4 När betalningsförbindelse behövs

För fortsatt vård krävs alltid en betalningsförbindelse av försäkringsanstalten. Den vård som inletts fortsätter enligt vårdplanen tills försäkringsbolaget meddelar om något annat förfarande.

4.4.1 Uppgifter i begäran om betalningsförbindelse

I lagstiftningen finns inga särskilda bestämmelser om vilka uppgifter som ska ges i begäran om betalningsförbindelse. I 13 b § 1 mom. i

klientavgiftslagen föreskrivs dock att anmälan ska innehålla de uppgifter som verksamhetsenheten inom hälso- och sjukvården har om skadans eller sjukdomens art och om olycksfallet, yrkessjukdomen eller trafikskadan samt den skadades personuppgifter. I fråga om olycksfall i arbete, yrkessjukdomar eller misstanke om yrkessjukdomar ska anmälan också innehålla uppgifter om den skadades arbetsgivare och den försäkringsanstalt där arbetsgivaren har försäkrat sina anställda, samt i fråga om trafikskador den som bär ansvaret för trafikskadan eller de motorfordon som varit delaktiga i den och deras trafikförsäkringsanstalter. Vidare ska i anmälan ges uppgifter om när vården inleddes och vårdåtgärderna, vårdplanen och kostnaderna för vården samt andra uppgifter som behövs för en betalningsförbindelse.

 

Enligt motiveringen till regeringspropositionen ska också vårdåtgärderna och vårdkostnaderna specificeras i begäran om betalningsförbindelse, med tanke på att försäkringsanstalten eventuellt vill begränsa ersättningarna för dem. Däremot ska försäkringsanstalterna enligt motiveringen inte kunna bestämma om innehållet i vården.

 

Enligt motiveringen till propositionen är det meningen att försäkringsanstalten genom betalningsförbindelsen ska kunna hänvisa olycksfalls- och trafikskadepatienter till vårdgivare inom den offentliga sektorn. Detta förutsätter dock att den offentliga sektorn är beredd att erbjuda sådan vård.

 

I de fall då en betalningsförbindelse krävs ska försäkringsanstalten i betalningsförbindelsen ange vid vilken hälso- och sjukvårdsenhet vården ska ges för att försäkringsanstalten ska betala ersättning.

5 Anmälan om inledda undersökningar då yrkessjukdom misstänks

I fråga om yrkessjukdomar händer det att misstanken om att sjukdomen är yrkesrelaterad uppstår först efter långvariga undersökningar. När tillräckliga uppgifter finns att tillgå ska anmälan göras utan dröjsmål.

 

Misstanke om yrkessjukdom anmäls när den behandlande läkaren ger försäkringsanstalten ett första läkarutlåtande E om misstänkt yrkessjukdom eller när den behandlande läkaren skickar patienten till en specialist i syfte att utreda om det är fråga om en yrkessjukdom. Enligt 3 § i yrkessjukdomslagen anses som den tidpunkt då yrkessjukdomen framträtt den tidpunkt då den insjuknade första gången besökte läkare för undersökning på grund av den sjukdom som då eller senare konstaterats vara en yrkessjukdom. Yrkessjukdomen kan alltså ha framträtt före 1.1.2005. I sådana fall betalar försäkringsanstalten endast ersättning för klientavgiften för klientens räkning, även om undersökningarna utförs efter 1.1.2005.

 

Misstankar om yrkessjukdom uppstår ofta inom hälsovårdscentralernas företagshälsovård, som genast ska göra en anmälan till försäkringsanstalten. Också här tillämpas regeln om 10 arbetsdagar.

Exempel:
En person besöker hälsocentralen på grund av hudutslag. För att utreda om utslagen är arbetsrelaterade remitterar hälsocentralläkaren patienten till centralsjukhusets poliklinik för hudsjukdomar. Hälsocentralen gör då en anmälan och centralsjukhuset gör en anmälan med begäran om betalningsförbindelse innan undersökningarna inleds.

6 Förflyttning av en patient till en vårdplats som försäkringsanstalten anvisat

Enligt 17 § i folkhälsolagen beslutar den ansvariga läkaren vid en hälsocentral om sjukvården för en patient ska tillhandahållas i form av öppen sjukvård, inklusive hemsjukvård, eller på vårdplats vid hälsocentralen. Den ansvariga läkaren beslutar också om patienten ska flyttas till en annan sjukvårdsinrättning.

 

I 33 § i lagen om specialiserad sjukvård föreskrivs att inledande och avslutande av en patients sjukvård avgörs av överläkaren enligt chefläkarens allmänna anvisningar, eller av någon annan läkare vid sjukvårdsdistriktet enligt överläkarens anvisningar.

 

Enligt motiveringen till regeringspropositionen beslutar den behandlande läkaren när en patient ska flyttas till en annan vårdinrättning för vård på rätt vårdnivå. Enligt Kommunförbundets uppfattning har den behandlande läkaren rätt och skyldighet att också bedöma i vilket skede en patient kan flyttas till den vårdplats som försäkringsanstalten anvisat.

 

Enligt motiveringen till regeringspropositionen ska den anvisade vårdplatsen vara sådan att olycksfalls- eller trafikskadepatienten får adekvat vård för sina skador i enlighet med vårdrekommendationerna.

 

Det är tänkt att patienten inte utan godtagbar orsak ska kunna vägra söka vård på den vårdplats som försäkringsbolaget uppgett i betalningsförbindelsen och där vården är snabbare tillgänglig. Om patienten vägrar ta emot den vård som erbjuds ska försäkringsbolaget kunna avbryta utbetalningen av dagpenning, menersättning och liknande penningförmåner som försäkringsbolaget betalar.

 

Enligt motiveringen till regeringspropositionen bör försäkringsanstalten vid valet av vårdplats inte bara beakta de skador eller sjukdomar som ska ersättas utan också den skadades allmänna hälsotillstånd. Behandlingen av den skadades eventuella andra sjukdomar eller skador får inte försämras på grund av behandlingen av den skada som orsakats av olycksfallet eller yrkessjukdomen. Likaså bör man i mån av möjlighet beakta patientens tidigare långvariga vårdrelationer samt vårdplatsens läge och patientens bostadsort. Man ska försöka ordna vårdplatsen så att det till exempel inte blir orimligt besvärligt för patientens familj att besöka patienten. Vid valet av vårdplats tillämpas också 6 § i lagen om patientens ställning och rättigheter, enligt vilken vården och behandlingen ska ges i samförstånd med patienten.

 

När försäkringsbolaget kräver att patienten ska flyttas till en annan vårdplats, betalar försäkringsbolaget den instans som sköter transporten full ersättning för de kostnader förflyttningen föranleder. Den behandlande läkaren bedömer och avgör vilken form av transport som behövs, t.ex. ambulans, invataxi eller vanlig taxi. Av patienten tas ingen avgift ut för transporten, utan fakturan skickas direkt till försäkringsanstalten.

7 Långvarig institutionsvård

Med stöd av 15 b § 7 mom. i lagen om olycksfallsförsäkring och 6 b § 6 mom. i trafikförsäkringslagen betalas full kostnadsersättning inte för fortlöpande institutionsvård dygnet runt på grund av en skada eller sjukdom som uppstått av olycksfall eller trafikskada.

 

Enligt ovan nämnda försäkringslagar och motiveringen till regeringspropositionen kan institutionsvården anses vara fortlöpande om den skadade behöver fortlöpande institutionsvård dygnet runt efter det att vårdåtgärderna på grund av den skada som olycksfallet orsakat har avslutats. Institutionsvården betraktas dock inte som fortlöpande institutionsvård dygnet runt förrän vården har fortgått utan avbrott i minst tre månader. Efter det begränsar sig försäkringsanstaltens ersättningsskyldighet för en patient i fortlöpande institutionsvård till den vårdavgift som enligt lagstiftningen om klientavgifter bestäms efter patientens betalningsförmåga.

 

Definitionen i 15 b § 7 mom. i lagen om olycksfallsförsäkring och 6 b § 6 mom. i trafikförsäkringslagen är inte bunden till de bestämmelser i lagstiftningen om klientavgifter som anger när en patient i kommunal vård påförs en vårdavgift efter betalningsförmåga.

 

Inom den kommunala vård- och omsorgssektorn bestäms en vårdavgift efter betalningsförmåga när vården av patienten bedöms fortgå fortlöpande i institutionsvård och det inte finns några planer på att överföra patienten till den öppna vården. Enligt 17 § i folkhälsolagen och 33 § i lagen om specialiserad sjukvård fattas beslut om fortlöpande vård av den behandlande läkaren. Däremot finns ingen lagstiftning om intagning till en institution inom socialvården. I praktiken kräver intagning till en sådan institution i allmänhet ett beslut av socialväsendet. Grunderna för öppen och sluten vård regleras i förordning 1241/2002.

8 Olycksfall som omfattas av det totala kostnadsansvaret

Inom den kommunala hälso- och sjukvården har man hittills inte behövt identifiera personskador som beror på olika slag av olycksfall och trafikskador. Nedan presenteras i huvuddrag vissa skador i fråga om vilka full kostnadsersättning betalas för vården av patienter som omfattas av den obligatoriska olycksfalls- och trafikskadeförsäkringen. Misstanke om och identifiering av yrkessjukdomar har behandlats ovan i samband med anmälningsförfarandet.

8.1 Trafikskada

Begreppet trafikskada definieras i trafikförsäkringslagen. Enligt 1 § i trafikförsäkringslagen ersätts en skada som åsamkats en person till följd av användning av ett motorfordon i trafik från den trafikförsäkring som meddelats för fordonet. Trafikskador som förorsakats av ett fordon som ägs av staten ersätts med statliga medel, som om staten meddelat försäkring. Enligt 2 § är ett motorfordon inte i trafik:

  • då det på en plats utanför trafiklederna används för arbete på gårdsbruk eller för väsentligen annat ändamål än person- eller godstransport´
  • då det förvaras eller repareras i garage eller reparationsverkstad eller på en annan plats som ligger utanför trafiklederna.
  • då det används i tävlings-, övnings- eller experimentsyfte på ett område som avskiljts från trafik.

Till exempel en snöskoter anses vara i trafik också när den används på en åker eller i en skog etc.

Ersättningen betalas av det ansvariga försäkringsbolaget eller Statskontoret.

8.2 Olycksfall i arbete

Med olycksfall i arbete avses en skada eller sjudom som drabbat en arbetstagare

 

  1. i arbetet
  2. under förhållanden som beror på arbetet a) på arbetsplatsen eller på ett område som hör till arbetsplatsen, b) under färd från bostaden till arbetsplatsen eller tvärtom eller c) vid utförande av uppdrag för arbetsgivaren eller
  3. vid försök att skydda eller rädda arbetsgivarens egendom eller, i samband med arbetsverksamhet, människoliv.

Ersättningen betalas av det ansvariga försäkringsbolaget eller Statskontoret.

8.3 Lagen om olycksfallförsäkring för lantbruksföretagare

Med arbetsskada avses olycksfall i arbete och yrkessjukdom som orsakat en lantbruksföretagare skada eller sjukdom i lantbruksföretagararbetet eller under förhållanden som beror på arbetet. Såsom olycksfall i arbete ersätts dock inte olycksfall som skett under färd från bostaden till arbetsplatsen eller i motsatt riktning, eller olycksfall som skett under en färd då ärenden uträttats, om inte färden har haft ett samband med lantbruksföretagarens lantbruksföretagararbete. Begreppet yrkessjukdom definieras i yrkessjukdomslag.

 

Ersättningen betalas av Lantbruksföretagarnas pensionsanstalt.

8.4 Olycksfall i militärtjänst

Med olycksfall i militärtjänst (2 § i lagen om olycksfall i militärtjänst) avses ett olycksfall som har orsakat skada eller sjukdom

 

  1. vid besiktning eller urvalsprov i samband med fullgörande av värnplikt eller vid inträdesprov till en militär undervisningsanstalt eller under resa som har ett omedelbart samband med dessa,
  2. under resor som har ett omedelbart samband med trädande i tjänst och hemförlovning från tjänst samt fritid och permissioner,
  3. i tjänst, på tjänstgöringsplatsen eller på ett därtill hörande område eller under en resa som tjänsten förutsätter samt
  4. under fritid, faderskapsledighet eller permission som tillbringas utanför tjänstgöringsplatsen och som enligt värnpliktslagen och förordningen angående tillämpning av värnpliktslagen räknas som tjänstgöringstid.

Med militärtjänstsjukdom avses en sjukdom som enligt yrkessjukdomslagen är att betrakta som yrkessjukdom och som sannolikt orsakats eller väsentligt förvärrats av tjänstgöringen.

Ersättningen betalas av Statskontoret.

8.5 Studierelaterade olycksfall

Det finns en särskild lag om ersättning för skada eller sjukdom som har uppkommit under studierelaterade förhållanden som är jämställbara med arbete. Enligt 1 § i lagen betalas ersättning för olycksfall som inte ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring (608/1948) om den studerande har deltagit i utbildning som avses i följande lagar: 1) lagen om yrkesutbildning (630/1998), med undantag för sådan annan verksamhet som har nära samband med undervisning som avses i lagens 3 § 2 mom., 2) lagen om yrkesinriktad vuxenutbildning (631/1998), 3) lagen om yrkeshögskolestudier (255/1995), 4) universitetslagen (645/1997), 5) lagen om grundläggande utbildning (628/1998), med undantag för i denna nämnd förskoleundervisning, förberedande undervisning före den grundläggande utbildningen och årskurserna 1–6, samt 6) gymnasielagen (629/1998).

Förutsättningen är att olycksfallet inträffat under förhållanden som är utmärkande för studierna medan den studerande, i läroanstalten eller på något annat ställe som anvisats av utbildnings- eller undervisningsanordnaren eller av läroanstaltens huvudman, i enlighet med läroplanen eller examensgrunderna deltagit i sådan praktisk undervisning, sådan inlärning i arbetet, sådan arbetspraktik eller en sådan fristående examen eller i sådan arbetslivsorientering i samband med grundläggande utbildning som är jämförbar med arbete.

 

Lagen gäller också olycksfall som inträffat då den studerande direkt från läroanstalten eller bostaden färdas till eller tillbaka från ett sådant av utbildnings- eller undervisningsanordnaren eller av läroanstaltens huvudman anvisat ställe utanför läroanstalten där det ordnas arbetspraktik, inlärning i arbetet eller arbetslivsorientering eller avläggs fristående examina.

 

Lagen tillämpas också på polisskolan, på brand och räddningsinstitut, på grund- och vidareutbildning inom fångvårdsväsendet samt på annan med dessa jämförbar utbildning.

 

Ersättningen betalas av försäkringsbolaget eller Statskontoret.

8.6 Lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring

Enligt 3 § i lagen betalas rehabiliteringsersättning till den som är ersättningsberättigad enligt lagen om olycksfallsförsäkring och vars arbets- eller funktionsförmåga eller förvärvsmöjligheter har försämrats på grund av ett olycksfall i arbete eller en yrkessjukdom. Rehabiliteringen ersätts också då det är sannolikt att ersättningstagarens arbets- eller funktionsförmåga eller förvärvsmöjligheter i ett senare skede väsentligt kan försämras på grund av olycksfallet i arbete eller yrkessjukdomen.

 

Ersättningen betalas av försäkringsbolaget, Lantbruksföretagarnas pensionsanstalt eller Statskontoret.

8.7 Lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen

Enligt 3 § i lagen betalas ersättning för rehabilitering till den som är ersättningsberättigad enligt trafikförsäkringslagen och vars arbets- eller funktionsförmåga eller förvärvsmöjligheter har försämrats på grund av en trafikskada. Rehabiliteringen ersätts också då det är sannolikt att ersättningstagarens arbets- eller funktionsförmåga eller förvärvsmöjligheter i ett senare skede väsentligt kan försämras på grund av trafikskadan.

 

Ersättningen betalas av försäkringsbolaget, Lantbruksföretagarnas pensionsanstalt eller Statskontoret.

8.8 Lagen om skadestånd för olycksfall åt personer, som intagits i särskilda straff-, underhålls- och vårdanstalter

Lagen tillämpas på fångar som i arbete under myndigheternas ledning och uppsikt skadats eller ådragit sig en yrkessjukdom som avses i yrkessjukdomslagen. Lagen gäller också personer som hålls i tvångsanstalt, skyddsförvar eller rannsakningsfängelse och personer vid andra anstalter som utför arbete enligt anstaltens vårdprogram. Lagen tillämpas också på dem som i stället för att hållas i anstalt har beordrats eller placerats i arbete utanför anstalten eller som utför ett arbete eller en uppgift som hör till samhällstjänst eller ungdomstjänst.

 

Ersättningen betalas av Statskontoret.

8.9 Sjöräddningslagen

Gäller personer som beordrats sjöräddningsuppdrag och som skadas i uppdraget.

Ersättningen betalas av Statskontoret.

8.10 Räddningslagen

Gäller personer som räddningsledaren beordrat delta i räddningsverksamheten på brand- eller olycksplatsen eller i dess närhet.

 

Ersättningen betalas av Statskontoret.

8.11 Olycksfallsersättning i vissa fall åt den som lämnat bistånd vid fullgörandet av tjänsteåliggande

Ersättningen betalas av Statskontoret.

8.12 Med stöd av socialvårdslagen omfattar den obligatoriska försäkringen: närståendevårdare, arbetsverksamhet för handikappade

Ersättningen betalas av försäkringsbolaget eller Statskontoret.

8.13 Arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte

Ersättningen betalas av försäkringsbolaget eller Statskontoret.

9 Anmälan till försäkringsbolag och tidsfrister

Verksamhetsenheten inom den offentliga hälso- och sjukvården ska se till att en anmälan om att vården inletts skickas till försäkringsanstalten i enlighet med klientavgiftslagen. Med offentlig hälso- och sjukvård avses i första hand den kommunala hälso- och sjukvården. Anmälan ska göras inom tio vardagar. Som vardag räknas också helgfria lördagar. Den dag då vården inleddes räknas inte med. Om den sista dagen i den utsatta tiden är en helgfri lördag, ska anmälan göras senast följande vardag.

Exempel
Om olyckan inträffat 1.1.2005 ska anmälan postas senast 14.1.2005.

Av poststämpeln framgår när anmälan postats. Tillsvidare får anmälan inte skickas per e-post eller som e-postbilaga.

 

Vid trafikolyckor är det bra om fordonets registernummer kan utredas.

Polisen och ambulansvårdsenheterna känner i allmänhet till registernumret. Om man inte ens med hjälp av registernumret kan få reda på vilket försäkringsbolag som gäller, kan anmälan göras till Trafikförsäkringscentralen.
 
Enligt försäkringsbolagens anvisningar görs anmälan om skador som förorsakats av fordon utan försäkring, oidentifierade fordon och utländska fordon till Trafikförsäkringscentralen.

 

Om man inte får reda på i vilken försäkringsanstalt patientens arbetsgivare tecknat olycksfallsförsäkring kan anmälan göras till Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund. Om man inte kan utreda vilket slag av olycka det är fråga om och därmed inte heller vet vilket försäkringsbolag som är ansvarigt, kan fakturan skickas antingen till Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund eller Trafikförsäkringscentralen. Anmälan om yrkessjukdom skickas till det försäkringsbolag där försäkring tecknats för den senaste anställningen.

 

Försäkringsbolagen har utarbetat en blankett för anmälan som finns på adressen www.stm.fi. På samma adress finns också en blankett för läkarutlåtande E. Försäkringsanmälan bör fyllas i så fullständigt som möjligt. Om man inte får fram alla uppgifter om skadefallet kan också en ofullständig anmälan skickas in. Det viktigaste är att anmälan görs inom utsatt tid.

10 Fakturering mellan samkommunerna och kommunerna

Observera att de kostnader för vård, behandling, undersökningar och åtgärder som omfattas av den fulla kostnadsersättningen inte längre faktureras hemkommunen, utan fakturan skickas i stället till försäkringsbolaget.

 

Detta gäller inte bara faktureringen av samkommunernas medlemskommuner utan också situationer där en utomstående kommun skulle bli betalningsskyldig, t.ex. vid akut vård.

11 Full kostnadsersättning enligt hälsocentralens fakturering för utomstående kommuner

Hälsocentralen fakturerar försäkringsanstalten enligt faktureringen för utomstående kommuner till ett pris som beräknats i enlighet med 22 § i folkhälsolagen. Om man hittills bara prissatt jourbesök hos läkare eller tandläkare, måste man nu prissätta också andra tjänster, såsom besök hos annan yrkesutbildad personal, borttagning av stygn m.m. Om hälsocentralens verksamhet har produktifierats för faktureringen av utomstående kommuner eller för den egna verksamheten i enlighet med grunderna i 22 § i folkhälsolagen, kan priserna på dessa prestationer användas för faktureringen av den fulla kostnadsersättningen.  Vid produktifieringen bör man försäkra sig om att kostnaderna och prestationerna är korrekta.

 

Som uppskattade priser för betalningsförbindelsen kan användas de priser för besök och vårddagar som fastställts eller produktifierats för 2004. Dessutom uppskattas den eventuella stegringen av kostnadsnivån år 2005.

 

Kommunförbundet har i sitt cirkulär 20/1997 (2.5.1997, Fakturering av hemkommunen för öppen sjukvård och tandvård) gett anvisningar om beräkningen av kostnader enligt 22 § i folkhälsolagen.

 

Kommunförbundet håller på att utarbeta en handbok om kostnadsberäkning för faktureringen av funktioner vid hälsocentralerna och inom miljö- och hälsoskyddet.

12 Företagshälsovård

Hälsocentralerna tillhandahåller ofta företagshälsovårdstjänster för sina anställda och för kommunens personal. Sådan vård med anledning av olycksfall i arbete som ges i samband med företagshälsovården ersätts liksom tidigare enligt arbetsgivarens verkliga kostnader. Inom företagshälsovården faktureras alltså inte avgifter enligt 22 § i folkhälsolagen för sådan vård som ingår i företagshälsovården och för vilken ersättningen har överenskommits med arbetsgivaren. Det samma gäller situationer där hälsocentralen tillhandahåller företagshälsovårdstjänster för arbetsgivare inom området.

 

Ändringen av lagstiftningen innebär alltså inga förändringar i de avtal om företagshälsovård som ingåtts mellan arbetsgivarna och hälsocentralen. Hälsocentralen fakturerar fortsättningsvis arbetsgivaren för sjukvård och vård av olycksfallspatienter. Arbetsgivaren söker i sin tur ersättning hos det försäkringsbolag där arbetsgivaren tecknat obligatorisk olycksfallsförsäkring, om inget annan överenskommits.

 

Om avtalet om företagshälsovård inte innehåller några överenskommelser om kostnaderna för vård som föranletts av olycksfall i arbete eller om arbetsgivaren inte ingått något avtal med hälsocentralen, är det fråga om ett normalt olycksfall i arbete som omfattas av den fulla kostnadsersättningen. Som full kostnadsersättning betraktas då en ersättning enligt 22 § i folkhälsolagen. Anmälan om yrkessjukdomar har behandlats ovan.

Anmälan och begäran om betalningsförbindelse skickas till försäkringsanstalten enligt anvisningarna ovan.

13 Bokföringsanvisning

Den fulla kostnadsersättningen utgör en ny avgiftsinkomst för kommunerna och samkommunerna. För att ersättningarna ska kunna följas upp rekommenderas att ett nytt inkomstkonto med benämningen Full kostnadsersättning från obligatoriska försäkringar öppnas i gruppen Övriga försäljningsintäkter av prestationer.

14 Dröjsmålsränta och utmätning av avgifter

Försäkringsanstalternas skyldighet att betala ersättning för sjukvård som tillhandahålls av en kommun eller samkommun regleras i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården. Därmed tillämpas klientavgiftslagens bestämmelser om dröjsmålsränta och utmätning på försäkringsbolagens kostnadsersättning.

 

Genom hänvisningen i 16 § i klientavgiftslagen bestäms dröjsmålsräntan enligt 4 § 3 mom. i räntelagen. Den förfallodag som ligger till grund för dröjsmålsräntan kan infalla tidigast två veckor efter att den tjänst som avgiften baserar sig på utförts.

 

Det är fråga om en offentligrättslig avgift som kan utmätas utan dom eller beslut så som bestäms i lagen om indrivning av skatter och avgifter i utsökningsväg. Enligt justitieministeriets utsökningsbyrås tolkning kan också räntorna på avgifter inom social-, hälso- och sjukvården utmätas, eftersom verkställighetshänvisningen gäller hela lagen inklusive räntor.

 

Om det råder oklarhet om ersättningsskyldigheten, och utredningen kräver så lång tid att ersättningen hinner förfalla till betalning innan utredningen är klar, ska försäkringsbolaget utan dröjsmål meddela detta till den kommun eller samkommun som tillhandahållit vården. Den behandlingstid som försäkringsbolagen uppgett bör beaktas.

15 Avtal med försäkringsbolagen

Det är möjligt att försäkringsbolagen vänder sig till de kommunala hälso- och sjukvårdsenheterna och önskar avtala om friare villkor i fråga om anmälan och begäran om betalningsförbindelse. Kommunerna och samkommunerna bör överväga hur de ska förhålla sig till frågan med beaktande av de stränga sanktioner som är förknippade med underlåtelse att göra anmälan. Försäkringsbolagens verksamhet övervakas av social- och hälsovårdsministeriet.

16 Sammandrag

Lagstiftningen om full kostnadsersättning inom olycksfalls- och trafikförsäkringen stadfästs först i slutet av december 2004. Den nya lagstiftningens omfattning och de stora förändringar den medför i verksamheten kan till en början ge upphov till många frågor och tolkningsproblem.

 

Kommunförbundet verkar för att enklare lagbestämmelser ska fås till stånd. Det är mycket viktigt att så fort som möjligt få med långvarig institutionsvård i den fulla kostnadsersättningen.

 

FINLANDS KOMMUNFÖRBUND

Pekka Alanen, vice verkställande direktör

Rolf Eriksson, direktör, social- och hälsovård

tags