Servicesedlar inom vård och omsorg

​Den 1 januari 2004 ändrades lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården, lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården och socialvårdslagen så att servicesedlar kan användas inom vård- och om-sorgstjänster.

Genom servicesedeln förbinder sig kommunen att upp till det värde som kommunen bestämt för sedeln betala kostnaderna för tjänster som servicetagaren köper av en privat serviceproducent som kommunen godkänt. 

Lagändringarna syftar till att reglera användningen av servicesedeln i första hand inom socialvårdens hemservice, även om den allmänna bestämmelsen i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården tillåter att servicesedlar används överlag inom social-, hälso- och sjukvården.

Bestämmelsen i 12 § i klientavgiftslagen begränsar klientens självriskandel vid användningen av servicesedlar. Inom de flesta vård- och omsorgstjänster innebär begränsningarna att en klient som använder servicesedel inte behöver betala mer än gällande klientavgift.

Det är kommunen som beslutar om servicesedlar ska införas inom vård- och omsorgstjänsterna.

Närmare upplysningar:
Eevaliisa Virnes, tfn (09) 771 23 64
Sami Uotinen, tfn (09) 771 26 23
Heli Sahala, tfn (09) 771 23 03
Tarja Tarkiainen, tfn (09) 771 20 86 (beskattning)

Källor
Lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården (733/1992)
Lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992)
Socialvårdslagen (710/1982)
Regeringens proposition 74/2003 
Social- och hälsovårdsutskottets betänkande ShUB 23/2003 rd

Allmänt De lagändringar som gäller servicesedlar trädde i kraft den 1 januari 2004. Allmänna bestämmelser om servicesedlar inom vård och omsorg skrevs in i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården (733/1992) och lagen om klientavgifter inom social- och hälsovår-den (734/1992, nedan klientavgiftslagen). Särskilda bestämmelser om servicesedlar inom socialvården och om värdet på servicesedlar inom hemservicen skrevs in i socialvårdslagen (710/1982).

Enligt regeringspropositionen (RP 74/2003) är syftet med servicesedlar-na att förbättra tillgången till tjänster, erbjuda kommunerna ett nytt alternativ att tillhandahålla service, förbättra klienternas valmöjligheter samt utöka och utveckla den privata serviceproduktionen.

Det är kommunen som beslutar om servicesedlar ska införas inom vård- och omsorgstjänsterna. Nedan behandlas frågor som är viktiga att beakta när kommunen överväger att införa servicesedlar. 

Vård- och omsorgstjänster genom servicesedlar

I 4 § 1 mom. i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården har införts ett nytt alternativ för tillhandahållande av service. Detta alternativ ger kommunen rätt att sköta vård- och omsorgsuppgifter genom att ge serviceanvändaren en servicesedel.

Kommunen bär ansvaret för den lagstadgade social-, hälso- och sjukvården och beslutar om hur tjänsterna tillhandahålls. Kommunen kan ordna verksamheten i egen regi eller genom avtal tillsammans med andra kommuner, som medlem i en samkommun, genom att köpa tjänster av offentliga eller privata serviceproducenter eller genom det nya alternativet att bevilja servicesedlar.

Servicesedeln utgör en förbindelse för kommunen att upp till det värde som kommunen fastställt för sedeln betala kostnaderna för tjänster som serviceanvändaren köper av en privat serviceproducent som kommunen godkänt. De tjänster som tillhandahålls med servicesedlar ska uppfylla de kvalitetskrav som ställs på motsvarande verksamhet i kommunens egen regi (4 § i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården). Med servicesedeln kan klienten köpa tjänster av privata serviceproducenter. Servicesedeln kan inte användas för tjänster som produceras av kommuner, samkommuner eller staten.

Lagändringarna syftar till att reglera användningen av servicesedeln i första hand inom socialvårdens hemservice, även om den allmänna bestämmelsen i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården tillåter att servicesedeln används överlag inom social-, hälso- och sjukvården. Bestämmelsen i 12 § i klientavgiftslagen begränsar emellertid klientens självriskandel vid användningen av servicesedlar. Inom de flesta vård- och omsorgstjänster innebär begränsningarna att en klient som använder servicesedel inte behöver betala mer än gällande klientavgift.

Servicesedeln i jämförelse med köpta tjänster

Genom ett avtal om köp av tjänster mellan en kommun och en serviceproducent bestäms bl.a. vilka tjänster som köps, tjänsternas innehåll och omfattning och priset på tjänsterna. Kommunförbundet har rekommenderat att kommunen vid anskaffning av vård- och omsorgstjänster betalar en bruttoersättning till serviceproducenten för de tjänster som köps, anvisar klienterna till de köpta tjänsterna och tar ut klientavgifter.

Servicesedeln utgör en förbindelse för kommunen att upp till det värde som kommunen på förhand bestämt för sedeln betala kostnaderna för tjänster som servicetagaren köper av en privat serviceproducent. I modellen med servicesedlar har kommunen, servicetagaren och serviceproducenten sålunda andra roller än när kommunen tillhandahåller service genom köp av tjänster.

Ett avtal om köp av tjänster ingås mellan kommunen och serviceproducenten. Också individuella betalningsförbindelser är köp av tjänster. Kommunen och serviceproducenten kommer då överens om servicen. I modellen med servicesedlar är det däremot klienten och producenten som kommer överens om servicen.

Vid avtal om köp av tjänster är det kommunen som väljer serviceproducent. Å andra sidan kan kommunen ingå avtal om köp av tjänster också med flera än en producent och klienten får då möjlighet att välja bland dem. Också klienter som får en betalningsförbindelse kan ha en begränsad möjlighet att välja serviceproducent. I modellen med servicesedlar kan klienten välja fritt bland serviceproducenter som kommunen har godkänt.

För köpta tjänster tas avgifter ut av klienterna enligt klientavgiftslagen och klientavgiftsförordningen på samma sätt som för sådan service som kommunen själv producerar. I modellen med servicesedlar tas ingen klientavgift ut, utan klienten betalar en självriskandel till serviceproducenten för de tjänster som han eller hon anlitat med servicesedeln.

Självriskandel och klientavgifter för dem som använder servicesedlar

Enligt 12 § 2 mom. i klientavgiftslagen får klientavgift inte tas ut för service som tillhandahålls med servicesedel. Å andra sidan får den självriskandel som servicetagaren ska betala inte överstiga den klientavgift som kommunen kunde ta ut för sina egna tjänster, om inte något annat särskilt föreskrivs om servicesedelns värde.

Vård- och omsorgstjänsterna kan utgående från servicesedelns värde och bestämmelserna om klientavgifter och klientens självriskandel grupperas på följande sätt:

1. Hemservice enligt socialvårdslagen. I lagen finns särskilda bestämmelser om fastställandet av servicesedelns värde. Kommunen fastställer servicesedelns värde inom de gränser som lagen föreskriver. Serviceproducenten prissätter tjänsterna. Klienten betalar en självriskandel som är skillnaden mellan servicesedelns värde och priset på tjänsten.

2. Tjänster för vilka klientavgifter inte särskilt bestämts i klientavgiftslagen eller klientavgiftsförordningen. Till denna grupp hör bland annat boendeservice enligt socialvårdslagen. För boendeservice kan kommunen ta ut en avgift som inte får överskrida kostnaderna för serviceproduktionen. I modellen med servicesedlar bestämmer kommunen servicesedelns värde. Självriskandelen kan ändå utgöra högst det belopp som kommunen kunde uppbära som klientavgift för motsvarande egna tjänster. Serviceproducenten prissätter tjänsterna. Klienten betalar en självriskandel som är skillnaden mellan servicesedelns värde och priset på tjänsten.

3. Tjänster för vilka avgiftsgrunderna och de maximala avgifterna bestäms i klientavgiftslagen eller klientavgiftsförordningen. I modellen med servicesedlar ska klientens självriskandel i dessa fall vara högst så stor som den föreskrivna klientavgiften. Hälso- och sjukvårdstjänsterna hör till denna grupp. För till exempel tillfällig hemsjukvård kan man med stöd av klientavgiftsförordningen ta ut högst 11 euro för hembesök av läkare och högst 7 euro för hembesök av någon annan. För en klient med servicesedel blir självriskandelen på motsvarande sätt högst 11 euro för hembesök av läkare och högst 7 euro för hembesök av någon annan. I regelbunden hemsjukvård bestäms klientavgiften efter betalningsförmåga. Om servicesedlar införs i den regelbundna hemsjukvården, får klientens självriskandel inte överstiga det belopp som utgående från betalningsförmågan skulle fastställas som klientavgift.

Servicesedlar inom hemservice enligt socialvårdslagen

Hemservice är socialvård enligt 17 § i socialvårdslagen. Innehållet i hemservicen regleras fortsättningsvis i 9 § i socialvårdsförordningen. Enligt paragrafen består hemservicen av hjälp i hemmet med arbete, personlig omvårdnad och stöd, som ges av hemvårdare eller hemhjälpare till enskilda eller familjer, och av stödservice, såsom måltids-, klädvårds-, bad-, städ-, transport- eller följeslagarservice och tjänster som främjar socialt umgänge. Hemservice kan ordnas för olika klientgrupper såsom äldre, handikappade och barnfamiljer. Bestämmelser om värdet på servicesedlar för hemservicen finns i 29 b–29 f § i socialvårdslagen.

Servicesedelns värde i regelbunden hemservice

Kommunen kan för kontinuerlig och regelbunden hemservice ge en servicesedel av ett värde på minst 20 euro per timme, om hushållets inkomster inte överstiger den föreskrivna inkomstgränsen. Inkomster som överskrider inkomstgränsen minskar servicesedelns fulla värde med en procentuell andel av den inkomst som överskrider inkomstgränsen dividerad med 60. Den procentuella andelen bestäms enligt hushållets storlek. För klienten ska värdet på servicesedeln vara minst 5 euro per timme. Hushållets storlek och inkomsterna påverkar servicesedelns värde på följande sätt:

talouden koko ja tulot vaikuttavat palvelusetelin arvoon seuraavasti:

Om antalet personer i hushållet överstiger sex höjs inkomstgränsen med 270 euro och avgiftsprocenten sänks med en procentenhet för varje ytterligare person. Då servicesedelns värde beräknas är inkomstgränserna och procenttalen samma som för de månadsavgifter för service i hemmet som föreskrivs i 3 § i klientavgiftsförordningen.

I 29 c § i socialvårdslagen anges vilka inkomster som beaktas i månadsinkomsten då man räknar ut värdet på en servicesedel för hemservice, i 29 d § föreskrivs om beaktande av inkomst av skog, i 29 e § anges vilka inkomster som inte beaktas och i 29 f § bestäms om avdrag på inkomst-erna. Bestämmelserna motsvarar till sitt innehåll de bestämmelser i 27–30 § i klientavgiftsförordningen som gäller månadsavgifter för vård som ges i hemmet.

Värdet på en klients servicesedel påverkas av det värde som kommunen fastställt för servicesedeln och av storleken på och inkomsterna i klientens hushåll. Servicesedelns värde skall vara minst 20 euro per timme om hushållets inkomster inte överstiger de inkomstgränser som anges i lagen. Kommunen kan besluta att höja servicesedelns värde.

Exempel: Kommunen har beslutat att införa en servicesedel som är värd 20 euro per timme. En klient som bor ensam har bruttoinkomster på 800 euro per månad. Värdet på klientens servicesedel blir 20 € – (800 € – 445 €) x 35 % : 60 = 18 €/timme. Klienten anlitar en serviceproducent som tar ut 24 €/timme. Klientens självriskandel är 24 € – 18 € = 6 €/timme som klienten betalar till producenten som självriskandel. Serviceproducenten fakturerar kommunen servicesedelns värde, 18 euro per timme.

Servicesedelns värde i tillfällig hemservice och stödservice

Kommunen fastställer värdet på en servicesedel för tillfällig hemservice. Sedelns värde kan antingen vara jämnstort eller inkomstrelaterat. Sedelns värde ska vara skäligt.

Även en servicesedel för annan hemservice än sådan vård och omsorg som yrkesutbildad vårdpersonal ger i hemmet ska ha ett skäligt värde. Övrig hemservice avser här stödtjänster inom hemservicen. Kommunen fastställer värdet på servicesedlar för stödtjänster. Också här kan sedelns värde vara antingen jämnstort eller inkomstrelaterat. Kommunen avgör vilka stödtjänster den tillhandahåller.

Oavsett vilket värde en servicesedel för regelbunden eller tillfällig hemservice eller stödservice har är kommunen skyldig att betala serviceproducenten högst det pris som avtalats mellan klienten och serviceproducenten (SVL 29 b §). Bestämmelsen har betydelse i situationer där service-sedelns värde är högre än det pris som serviceproducenten debiterar.

Självriskandelen i hemservice och stödservice

Den självriskandel som en klient med servicesedel ska betala för regelbunden eller tillfällig hemservice eller stödservice kan vara större eller mindre än den klientavgift som kommunen tar ut för motsvarande tjänst. Klientens självriskandel kan variera beroende på serviceproducent, eftersom producenterna fritt kan prissätta sina tjänster inom ramen för de villkor som kommunen ställt för verksamheten. Klienten betalar skillnaden mellan servicens pris och servicesedelns värde till producenten. Om klienten vill välja en producent som ger högklassig service till högre pris än andra producenter, svarar klienten själv för merkostnaden. Om en klient kompletterar den service som han får med servicesedel genom att skaffa sig ytterligare service av en privat producent, betalar klienten själv hela priset för de extra tjänsterna till producenten.

Hemservice och hemsjukvård

Bestämmelser om hemservice och servicesedlar finns i socialvårdslagen. Hemsjukvården regleras i 14 § i folkhälsolagen. Enligt paragrafen ska kommunen för sina invånare ordna sjukvård som omfattar undersökning av läkare, behandling som ges eller övervakas av läkare och medicinsk rehabilitering. Innehållet i och gränsen mellan hemservice och hemsjukvård regleras inte i detalj i lagstiftningen.

I praktiken har kommunerna utvecklat helheter av de tjänster som ges i hemmet i syfte att stödja kommuninvånarna så att de klarar vardagslivet. Många kommuner har slagit ihop hemservicen och hemsjukvården till en hemvårdsenhet. En avsevärd del av klienterna inom den regelbundna servicen använder både hemservice och hemsjukvård.

En servicesedel för hemservice enligt socialvårdslagen kan inte användas för hemsjukvård. Bruket av servicesedlar inom hemsjukvården bestäms enligt 12 § i klientavgiftslagen så att klientens självriskandel är högst lika stor som klientavgiften också i sådana fall där samma klient regelbundet får både hemservice och hemsjukvård.

I samband med behandlingen av lagen framhöll social- och hälsovårdsutskottet i sitt betänkande (ShUB 23/2003/rd) att klienten i samband med hemservice som tillhandahålls med servicesedel kan få sådana sjukvårds-insatser som en läkare kan låta klienten utföra själv.

Servicesedlar i barndagvården

Ett försök med servicesedlar inom barndagvården genomfördes 1995–1997. I försöket deltog 33 kommuner. I försöket användes både jämnstora och inkomstbundna servicesedlar. Stöd för privat vård blev ändå den stödform man stannade för inom barndagvården. Stödet infördes år 1997.

I lagen om stöd för hemvård och privat vård av barn har stödet för privat vård definierats som ett stöd som betalas till en vårdproducent som anges av en förälder eller en annan vårdnadshavare för ordnande av vården av ett barn. Stödet kan bestå av vårdpenning och vårdtillägg. Vårdpenningen och vårdtillägget kan enligt beslut av kommunen betalas förhöjt (kommuntillägg).

Stödet för privat vård har många gemensamma drag med servicesedeln. Stödet för privat vård betalas till serviceproducenten, som har ingått avtal med föräldrarna/vårdnadshavarna om serviceproduktionen. Föräldrarnas självriskandel beror på serviceproducentens prissättning. Vill-koren för beviljande av kommuntillägg avgörs av kommunen. Självriskandelen kan också överstiga den klientavgift som uppbärs för kommunal service i en motsvarande situation.

Användning av servicesedlar inom dagvården ger inte något särskilt mervärde i jämförelse med stöd för privat vård och ett eventuellt kommuntillägg. Om man använder servicesedlar i barndagvården betyder det att klientens självriskandel inte får överstiga den avgift för kommunal dagvård som uppbärs i en motsvarande situation.

Servicesedlar inom övrig vård och omsorg

Det är smidigare att använda servicesedlar för sådana vård- och omsorgstjänster där avgifterna inte reglerats i lagstiftningen (se punkt 2 på sidan 4) än för tjänster med lagstadgade maximala avgifter (se punkt 3 på sidan 4). I det senare fallet får klientens självriskandel i modellen med servicesedlar vara högst lika stor som klientavgiften.

Självriskandelen är emellertid alltid en inkomst för serviceproducenten och inte för kommunen, även om den ska motsvara klientavgiften. Därför kan till exempel utsökningsförfarandet för klientavgifter (17 § i klient-avgiftslagen) inte tillämpas på självriskandelar.

Enligt social- och hälsovårdsministeriets tolkning ska självriskandelarna för sådana tjänster som omfattas av avgiftstaket (6 a § i klientavgifts-lagen) räknas servicetagaren till godo.  Ministeriets tolkning bygger på bestämmelsen i 12 § 2 i klientavgiftslagen enligt vilken den självrisk-andel som serviceanvändaren ska betala inte får överstiga den klient-avgift som kommunen eller samkommunen kunde ta ut för sina egna tjänster, om inte något annat bestäms särskilt om fastställandet av ser-vicesedelns värde.

Ministeriets tolkning innebär att när tjänster som omfattas av avgiftstaket tillhandahålls med servicesedel får klienten efter att avgiftstaket nåtts tjänsterna helt betalda av kommunen eller samkommunen till slutet av kalenderåret. Efter att avgiftstaket nåtts behöver klienten endast i samband med institutionsvård betala serviceproducenten en självriskandel som motsvarar kostnaderna för uppehället. Vid beräkning av det totala beloppet av avgifter som tagits ut av servicetagarna ska de självriskandelar som har betalats till privata producenter vid användning av servicesedlar beaktas.

Det är alltså möjligt att införa servicesedlar inom alla vård- och omsorgstjänster. Begränsningarna i 12 § i klientavgiftslagen som kopplar klientens självriskandel till de lagstadgade klientavgifterna inom en del av socialvården och i alla hälso- och sjukvårdstjänster innebär dock att klientens självriskandel inte får överstiga de föreskrivna klientavgifterna. För kommunen har servicesedeln inget mervärde jämfört med tillhandahållande av service med köpta tjänster eller betalningsförbindelse när det gäller tjänster där självriskandelen regleras i klientavgiftslagen och klient-avgiftsförordningen. Betalningsförbindelser eller köpta tjänster kan då vara enklare och administrativt lättare alternativ än servicesedlar.

Kommunen beslutar om införande av servicesedlar och verksamhetsprinciperna

Kommunen beslutar inom de gränser som anges i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården hur och i vilken omfattning vård- och omsorgstjänster ska tillhandahållas. Kommunförbundet har rekommenderat att kommunerna utformar en strategi för serviceproduktionen, vilken godkänns av fullmäktige, eller att fullmäktige till exempel i samband med en äldrepolitisk strategi också drar upp riktlinjerna för hur servicen ska tillhandahållas. Det är samtidigt en signal till serviceproducenterna om kommunens handlingsplaner för de kommande åren.

Om tjänster tillhandahålls med servicesedlar ska kommunen anvisa resurser i budgeten och ekonomiplanen för dessa tjänster. Dessutom godkänner kommunen principerna för användningen av servicesedlar, till exempel för vilka tjänster servicesedeln kan användas, servicesedelns värde, tjänsternas omfattning och när systemet införs. Kommunen beslutar också om beviljande av en servicesedel för användning i en annan kommun (SVL 29 g §).

För att kunna bedöma olika servicealternativ bör kommunen som underlag för beslutet utreda bl.a. kostnaderna för egen tjänsteproduktion, grunderna för bestämning av klientavgifterna samt hur stor del av de nu-varande kostnaderna som täcks med avgiftsinkomster. Modellen med servicesedlar förorsakar administrativa kostnader för kommunen som det gäller att beakta när de olika alternativen bedöms.

Kommunen godkänner serviceproducenter

Med stöd av 4 § 1 mom. 5 punkten i lagen om planering av och stats-andel för social- och hälsovården kan kommunen ordna vård- och omsorgstjänster genom att serviceanvändaren ges en servicesedel med vilken kommunen förbinder sig att, upp till det värde som fastställts för sedeln enligt kommunens beslut, betala de tjänster som serviceanvändaren köper av en privat serviceproducent som kommunen godkänt. I paragrafens 3 mom. sägs vidare att kommunen eller samkommunen vid anskaffning av service (som köpta tjänster eller med servicesedel) från en privat serviceproducent ska försäkra sig om att servicen motsvarar den nivå som krävs av motsvarande kommunala verksamhet.

Bestämmelserna i socialvårdslagen är något mera detaljerade när det gäller godkännande av serviceproducent (gäller enbart social service). Enligt 29 a § i socialvårdslagen godkänner kommunen de producenter av socialvårdsservice vars tjänster får köpas med kommunens servicesedel på det sätt som avses i 4 § 1 mom. 5 punkten i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården. Kommunen kan godkänna endast sådana privata serviceproducenter som är införda i förskottsuppbördsregistret.

I motiveringen till regeringspropositionen har man i fråga om godkännandet hänvisat till kvalitetskravet i 4 § 3 mom. i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården genom att konstatera att inom socialvården förutsätter godkännandet att serviceproducenten har gjort en anmälan enligt lagen om tillsyn över privat socialservice och att förutsättningarna i förordningen om behörighetsvillkoren för yrkesutbildad personal inom socialvården uppfylls.

I motiveringen sägs också att kommunen inom ramen för lagen om offentlig upphandling kan godkänna serviceproducenterna efter konkurrensutsättning eller genom att godkänna serviceproducenter som uppfyller behörighetsvillkoren och övriga kvalitetskrav utan att utsätta dem för konkurrens.

Kommunen kan utöver de kriterier för godkännandet som anges i lagen och dess motivering också ställa andra relevanta krav på verksamheten. När lagstiftningen ger en övre gräns för klientens självriskandel kan detta utgöra en villkor för godkännandet. När man beaktar att kommunen på förhand har bestämt värdet på servicesedeln innebär det i praktiken också en begränsning av priset på tjänster som köps med servicesedel. Kommunen och serviceproducenten ska avtala om klientens självriskandel så att andelen inte heller i ett senare skede överskrider det maximala beloppet enligt lagstiftningen.

Beviljande av servicesedlar

På verksamhet som tillhandahålls med servicesedlar tillämpas i så stor utsträckning som möjligt den lagstiftning som gäller annan verksamhet som tillhandahålls på kommunens ansvar. Tjänster som betalas med servicesedel betraktas som service som kommunen tillhandhåller och de utgör en fast del av klientens vård- och serviceplan. Nedan behandlas beviljande av servicesedlar till klienter inom hemservicen och andra social-vårdstjänster.

När en klient vänder sig till socialmyndigheterna i sin hemkommun (där klienten är bosatt) blir det första steget att utreda och bedöma klientens behov av service. Vid bedömningen kan yrkesutbildade personer använda olika mått på funktionsförmågan som hjälpmedel. Inom regelbunden hemservice bestäms servicesedelns värde i euro per timme i enlighet med socialvårdslagen. Klientens månadsinkomster inverkar på sedelns värde. Följaktligen bedöms också servicebehovet i allmänhet som timmar i månaden inom den regelbundna hemservicen.

Olika alternativ för servicen presenteras för klienten. Om klienten på grund av sitt tillstånd inte är kapabel att använda en servicesedel är det befogat att förhandla om andra lämpligare alternativ.

Enligt 6 § i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården ska socialvård grunda sig på ett myndighetsbeslut. Kommunen ger klienten ett beslut där det framgår vilket slags service klienten ska få med servicesedel, hur mycket servicesedeln är värd för klienten samt hur mycket service som beviljats och för vilken tid. Beslut om service för enskilda klienter fattas i regel av en tjänsteinnehavare. Klienten kan söka ändring i beslutet. Servicesedelns fysiska form kan vara beslutet eller en särskild servicesedel.

Socialvårdsproducenten gör upp en skriftlig vård- och serviceplan tillsammans med klienten. Vård- och serviceplanen ger inte klienten rätt att kräva de tjänster och stödåtgärder som ingår i planen. Det är fråga om en åtgärdsplan mellan klienten och den som utför tjänsterna. Klientens rätt till tjänsterna baserar sig på myndighetsbeslutet.

I vård- och serviceplanen bör den service som kommunen tillhandahåller för klienten med servicesedel samordnas så bra som möjligt med service som tillhandahålls på andra sätt, eventuellt också med utomstående stödtjänster som hjälper klienten att klara vardagslivet. Planen utgår från klientens individuella behov och ses över när klientens servicebehov förändras. Beslutet om service ska då också ändras.

Kommunen ska informera klienterna om de godkända serviceproducenterna och ge kontaktinformation och andra uppgifter som klienten behöver för att kunna anlita servicen. Klienten kan välja fritt bland de serviceproducenter som kommunen godkänt. Servicen baserar sig på avtal mellan klienten och serviceproducenten. Att tjänsten utförts ska bekräftas med underskrift och verifikat, som serviceproducenten vidarebefordrar till kommunen. Klienten betalar serviceproducenten skillnaden mellan servicesedelns värde och servicens pris. Serviceproducenten fakturerar kommunen sedelns värde.

Klientens ställning Klientens (patientens) ställning inom vård- och omsorgstjänster som tillhandahålls med servicesedel har tryggats på många sätt. I 4 § i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården föreskrivs att om maximibeloppet för den klientavgift som tas ut för service har bestämts så att det är lägre än kostnaderna för att producera servicen, får servicen inte ordnas enbart genom att serviceanvändaren ges en servicesedel.

Till exempel regleras den maximala avgiften för regelbunden hemservice i 3 § i klientavgiftsförordningen, vilket innebär att kommunen inte får tillhandhålla servicen enbart med servicesedlar. För tillfällig hemservice kan enligt 3 § i förordningen tas ut en skälig avgift som kommunen bestämmer. När det gäller avgiften för tillfällig hemservice finns ingen uttrycklig bestämmelse om att den ska vara lägre än produktionskostnaderna. Kommunen kan följaktligen ordna tillfällig hemservice med enbart servicesedlar. Det finns heller inga uttryckliga bestämmelser som gäller stödtjänster inom hemvården och boendeservice enligt socialvårdslagen, så även dessa tjänster kan kommunen ordna uteslutande med servicesedlar.

Det är i sista hand kommunen som beslutar om hur tjänsterna ska tillhandahållas; servicetagaren har inte ovillkorlig rätt att välja. Enligt 4 § i lagen om planering av och statsandelar för social- och hälsovården är kommunen skyldig att tillhandahålla service också på andra sätt än genom servicesedlar, men lagen ger inte servicetagaren ovillkorlig rätt att välja ett annat alternativ.

I fråga om socialvårdstjänster finns det bestämmelser i 29 a § i socialvårdslagen om klientens rätt att vägra ta emot en servicesedel som erbjuds. Kommunen bör då hänvisa klienten till tjänster som tillhandahålls på något annat sätt. Att klienten tackar nej till en servicesedel innebär inte att klientens rätt till service som kommunen själv producerar eller köper tryggas i högre grad än vad lagen annars föreskriver. Å andra sidan bör klientens rätt till oundgänglig omsorg tryggas.

Om kommunen är skyldig att tillhandhålla en tjänst också på andra sätt än genom att bevilja servicesedlar ska kommunen se till att den som vägrar ta emot en servicesedel får service på något annat sätt. I fråga om mindre brådskande service som kommunen inte är skyldig att tillhandahålla på ett alternativt sätt, t.ex. städtjänster, kan klienten anvisas även helt privat producerade tjänster.

Om klienten på grund av dålig hälsa, minnesstörningar eller demens i praktiken inte klarar av att köpa tjänster med en servicesedel, bör man försöka hitta lämpligare alternativ.

Enligt regeringspropositionen (RP 74/2003) kan rättsmedlen i konsumentskyddslagen inte tillämpas då klienter köper tjänster av privata yrkes-utövare med en kommunal servicesedel. Förklaringen är att det är kommunen som tillhandahåller tjänsten i modellen med servicesedlar och att kommunen inte uppfyller konsumentskyddslagens definition på yrkesutövare.

Servicesedeln och ansvar vid behandlingen av personuppgifter

Med stöd av 5 § 2 mom. i lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet betraktas handlingar som myndighetshandlingar även då serviceproduktionen sker på uppdrag av kommunen. En handling anses ha inkommit till en myndighet när den har inkommit till den som verkar på uppdrag av myndigheten eller i övrigt för myndighetens räkning, för att denne ska kunna utföra sitt uppdrag. Med uppdrag avses att en uppgift som en myndighet svarar för sköts på avtalsbasis av en privat person eller organisation som inte hör till myndigheten.

När tjänster tillhandahålls med servicesedlar är det en tolkningsfråga huruvida det är fråga om ett uppdragsförhållande eller verksamhet för en myndighets räkning enligt offentlighetslagen. I det avtal som eventuellt ingås mellan kommunen och serviceproducenten eller i de servicesedlar som beviljas kan man ange att de handlingar som uppkommer i samband med tjänsteproduktionen är kommunala handlingar, dvs. att tjänsterna produceras på uppdrag av kommunen eller för kommunens räkning. Då är kommunen registeransvarig och har i regel bestämmanderätten över handlingarna. När uppgifter om klienterna ges till kommunen är det inte fråga om att överlåta dem till utomstående utan om att använda dem i egen verksamhet.

Om tillhandahållandet av tjänster med servicesedlar inte betraktas som ett uppdragsförhållande eller verksamhet för kommunens räkning enligt offentlighetslagen, är inte heller de handlingar som uppstår i verksamheten kommunala handlingar. Då är serviceproducenten registeransvarig och har bestämmanderätt över uppgifterna. När uppgifter överlåts till kommunen är det då fråga om överlåtelse till utomstående. Kommunen har rätt att i egenskap av den som i huvudsak betalar tjänsten få de uppgifter som behövs för att betalningsskyldigheten ska kunna kontrolleras. Också i detta fall är det bra att till exempel i samband med godkännandet av serviceproducenter klargöra ansvarsfrågan vid behandlingen av personuppgifter.

Det är viktigt att både serviceproducenten och kommunen som betalar servicesedlarna är medvetna om vem som i egenskap av registeransvarig svarar för att de uppgifter som samlas in om klienterna i samband med servicen behandlas lagenligt. Därför ska det klart framgå av avtalet med serviceproducenten eller beslutet om införande av servicesedlar huruvida tjänsten produceras på uppdrag av kommunen eller i övrigt för dess räkning, varvid kommunen är registeransvarig. I allmänhet är det motiverat att definiera verksamheten som en tjänst som produceras på uppdrag av kommunen eller i övrigt för dess räkning.

När kommunen är registeransvarig bör man också komma överens om hur dokumentförvaltningen ska skötas, hur handlingarna ska göras upp och hur de ska förvaras, förstöras och arkiveras. Kommunen och serviceproducenten bör också komma överens om vem som beslutar om överlåtelse av uppgifter till klienten eller utomstående, vem som ger ut uppgifterna och vem som behandlar yrkanden på rättelse av uppgifter enligt 29 § i personuppgiftslagen. Det är också viktigt att avtala om hur klienterna ska informeras om behandlingen av deras personuppgifter i enlighet med 13 § i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården.

Beskattning

En servicesedel utgör en skattefri förmån i inkomstbeskattningen för den som får sedeln. Förutsättningen är att servicesedeln inte används för något annat ändamål än det som tydligt angetts. Kommunen kan inte ordna servicen genom att betala ut pengar till klienterna utifrån det uppskattade behovet av vård så att klienterna kan köpa tjänster av valfria serviceproducenter. En servicesedel kan inte överföras på en annan person och inte heller omvandlas till pengar. Den självriskandel som klienten betalar berättigar inte till hushållsavdrag i inkomstbeskattningen.

Mervärdesbeskattningen i vård- och omsorgstjänster

Enligt 34 och 37 § i mervärdesskattelagen (1501/1993) är försäljning av tjänster och varor i form av social-, hälso- och sjukvård skattefri. Skattefri är inte bara den socialvård som staten och kommunerna bedriver utan också privata utövares verksamhet enligt socialvårdslagen och special-lagar om socialvård, förutsatt att verksamheten övervakas av länsstyrelsen eller kommunens socialnämnd. Också inom den privata hälso- och sjukvården är övervakning från samhällets sida en förutsättning för skattefrihet.

När kommunen tillhandahåller vård- och omsorgstjänster som hör till kommunens uppgifter genom att köpa tjänsterna eller genom att bevilja servicesedlar, gäller skattefriheten alltså också privata utövares verksamhet som övervakas av myndigheterna. Skattefriheten för privata socialvårdsproducenter förutsätter att producenten bedriver verksamheten som registrerad serviceproducent enligt lagen om tillsyn över privat socialservice (603/1996). Om tjänsten köps av en privat yrkesutövare inom hälsovårdsbranschen måste yrkesutövaren vara införd i det register över yrkesutövare som rättsskyddscentralen för hälsovården upprätthåller. Om hälso- och sjukvårdstjänster köps av ett företag som verkar i form av bolag eller sammanslutning, ska företaget ha tillstånd av länsstyrelsen att producera privata hälso- och sjukvårdstjänster.

Om servicesedeln används till att köpa t.ex. en städtjänst av en serviceproducent som inte registrerats enligt ovan är tjänsten momspliktig. Kommunen får behandla den skatt som ingår i servicesedelns värde såsom skatt som berättigar till återbäring (MVL 130 §). Enligt gällande skattepraxis torde i dessa fall också den självriskandel som serviceproducenterna fakturerar klienterna innehålla mervärdesskatt. I modellen med servicesedlar lämnar skattebehandlingen av icke-registrerade serviceproducenter ändå rum för tolkning. Social- och hälsovårdsministeriet håller på att utreda frågan tillsammans med skatteförvaltningen.

Kalkylerad återbäring av moms på privata vård- och omsorgstjänster

När kommunen producerar en skattefri tjänst själv, får kommunen återbäring av den skatt som ingår i de anskaffningar som gjorts för tjänsten. Vid beslut om anskaffningar anses kostnaderna för en tjänst som kommunen producerar själv sålunda inte innehålla skatt. En privat utövare av skattefri verksamhet kan inte i mervärdesbeskattningen dra av skatt som ingår i anskaffningar för verksamheten, så skatten ingår som kostnad i försäljningspriset för tjänsten (s.k. dold mervärdesskatt). I upphandlingsskedet är priset på en tjänst som en privat serviceproducent erbjuder kommunen högre än kostnaderna för en tjänst som kommunen producerar själv, eftersom momsen tillkommer. Då kommunen inte fått återbäring av denna skatt har det ur skattesynpunkt varit lönsammare att producera tjänsten själv.

För att lindra neutraliseringsproblemet gjordes en ändring i mervärdesskattelagen 1.1.2002 så att kommunerna och samkommunerna numera har rätt till kalkylerad återbäring för skattefria anskaffningar för social-, hälso- och sjukvård och för bidrag till dem som utövar sådan verksamhet (MVL 130 a §). Om kommunen alltså köper skattefria socialvårdstjänster eller skattefria hälso- och sjukvårdstjänster av en privat serviceproducent eller betalar bidrag eller understöd till en sådan producent får kommunen räkna 5 % av inköpspriset eller bidragets bruttobelopp som kalkylerad återbäring av moms.

Den kalkylerade återbäringen är 5 % av inköpspriset eller understödets eller bidragets belopp. Återbäringen beräknas på det pris där återbäringen ingår. Om inköpspriset är till exempel 1 000 euro, är återbäringen 50 euro. Den kalkylerade återbäringen beräknas alltid på det belopp som kommunen betalar till serviceproducenten. Detta gäller också tjänster som tillhandahålls med servicesedlar.

FINLANDS KOMMUNFÖRBUND

Pekka Alanen
vice verkställande direktör

Rolf Eriksson
chef för social- och hälsovårdsenheten