Ändringar i frågor kring anmälan av vård och full kostnadsersättning för olycksfalls- och trafikskadepatienter

Kommunförbundet har förhandlat med social- och hälsovårdsministeriet, Trafikförsäkringscentralen och Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund om förfarandet vid anmälan av vård för olycksfalls- och trafikskadepatienter och om förfarandena vid fakturering av full kostnadsersättning. Som bilaga till detta cirkulär medföljer promemorian om de gemensamt överenskomna förfarandena.

​Ersättningen för de kostnader som uppkommer kallas för full kostnadsersättning. Med försäkringsanstalt avses i detta cirkulär försäkringsbolag som beviljar trafikförsäkringar och försäkringar för olycksfall i arbete samt Lantbruksföretagarnas pensionsanstalt, Statskontoret, Trafikförsäkringscentralen och Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund.

Detta cirkulär kompletterar det tidigare cirkuläret som skickades 22.12.2004 (31/80/2004), och som fortfarande är i kraft till övriga delar förutom när det gäller användningen av anmälningsblanketten. Också vid fakturering och utsökning av dröjsmålsränta på full kostnadsersättning iakttas de tidsfrister som fastställts i försäkringslagarna. Tidsfristerna för anmälan är oförändrade och de skall iakttas.

Närmare upplysningar:
Sinikka Huhtala, tfn (09) 771 26 44, 050 584 60 02
Rolf Eriksson, tfn (09) 771 22 70, 050 625 26

Bilaga
Social- och hälsovårdsministeriets brev (8.6.2005): Työtapaturma- ja liikennevahinkopotilaiden sairaanhoitokustannusten täyskustannusmaksua koskevan menettelyn yhdenmukaistaminen (Förenhetligande av förfarandet vid full kostnadsersättning för sjukvårdskostnaderna för olycksfalls- och trafikskadepatienter). Brevet finns tillsvidare inte på svenska.

Källor
RP 158/2004 rd (Riksdagen > Ärenden och dokument > Behandlingsfaser > RP 158/2004)
Social- och hälsovårdsutskottets betänkande 28/2004 rd
Riksdagens svar 169/2004 rd
Lag om ändring av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (1363/2004)
Lag om ändring av lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården (1364/2004)
Lag om ändring av lagen om olycksfallsförsäkring (1358/2004)
Lag om ändring av lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring (1359/2004)
Lag om ändring av trafikförsäkringslagen (1360/2004)
Lag om ändring av lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen (1361/2004)
Lag om ändring av lagen om olycksfallsförsäkring för lantbruksföretagare (1362/2004) 

Social- och hälsovårdsministeriets brev 8.6.2005

Kommunförbundet har förhandlat med social- och hälsovårdsministeriet, Trafikförsäkringscentralen och Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund om förfarandet vid anmälan av vård för trafikskade- och olycksfallspatienter och om förfarandena vid fakturering av full kostnadsersättning. De överenskomna förfarandena i social- och hälsovårdsministeriets brev, som medföljer som bilaga, kan tillämpas omedelbart. 

Anmälan av skador som omfattas av full kostnadsersättning till försäkringsanstalten

I början av år 2005 utarbetades för den kommunala hälso- och sjukvården blanketten ”Ilmoitus hoidon aloittamisesta” (Anmälan om inledande av vård). På denna blankett har man hittills anmält inledande och fortsättning av sjukvård för skada som omfattas av full kostnadsersättning och gett en bedömning av kostnaderna för sjukvården. Nu används blanketten inte längre för förmedling av uppgifter mellan försäkringsanstalten och den kommunala hälso- och sjukvården. Blanketten tas helt ur bruk i detta avseende.

I de förhandlingar som förts under ledning av social- och hälsovårdsministeriet har man kommit fram till att vid anmälan i stället för blanketten använda kopior av patientjournalen och läkarutlåtande E.

Det nya förfarandet införs omedelbart.

I bilagan till cirkuläret i punkterna 1.1. och 1.2 beskrivs närmare när man ska använda en kopia av patientjournalen och när man ska skriva ett läkarutlåtande E.

Om den patientjournal eller det läkarutlåtande E som används vid anmälan av en skada som omfattar full kostnadsersättning inte innehåller alla uppgifter, till exempel fordonets registernummer eller arbetsgivarens försäkringsanstalt ska detta anmälas på något annat sätt till den försäkringsanstalt som ansvarar för skadan, till exempel på en separat blankett.

Tidsfristerna för anmälan oförändrade

Enligt 13 b § i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (nedan klientavgiftslagen) behöver anmälan inte göras för det första läkarbesöket och inte heller för en mindre vårdåtgärd i direkt anslutning till besöket. Med mindre vårdåtgärd avses en rutinåtgärd i samband med läkarbesöket, såsom röntgenundersökning, gipsning, läggning av förband eller någon annan jämförbar åtgärd. Enligt motiveringen till regeringspropositionen behövs heller ingen anmälan vid enstaka läkarbesök, där patienten uppsöker läkare för att förlänga sin sjukledighet eller för uppföljning av skadan. I alla andra situationer måste anmälan göras inom 10 vardagar, antingen med en kopia av patientjournalen eller med läkarutlåtande E.

I situationer där det inte krävs att en anmälan görs inom 10 vardagar, är det ändå befogat att försöka skicka en kopia av patientjournalen och andra nödvändiga uppgifter till försäkringsanstalten så snabbt som möjligt. På så vis kan ärendet avgöras snabbare vid försäkringsanstalten och full kostnadsersättning betalas.

Försäkringspatientens ställning

Enligt 17 § i folkhälsolagen beslutar den ansvariga läkaren vid en hälsocentral om sjukvården för en patient ska tillhandahållas i form av öppen sjukvård, inklusive hemsjukvård, eller på vårdplats vid hälsocentralen. Den ansvariga läkaren beslutar också om patienten ska flyttas till en annan sjukvårdsinrättning.

I 33 § i lagen om specialiserad sjukvård föreskrivs att inledande och avslutande av en patients sjukvård avgörs av överläkaren enligt chefläkarens allmänna anvisningar, eller av någon annan läkare vid sjukvårdsdistriktet enligt överläkarens anvisningar.

När man för försäkringsanstalten gjort upp en vårdplan med läkarutlåtande E eller på något annat sätt enligt överenskommelsen i bilagan till detta cirkulär följer man vårdplanen. Om patienten har ställts i vårdkö kan han eller hon få kallelse till vård enligt planen. Patienten kan få kallelse till vård också tidigare om detta är ett normalt förfarande som gäller alla patienter.

När för försäkringsanstalten en anmälan om inledande av vård, en bedömning av vårdkostnaderna och vid behov en vårdplan gjorts upp enligt 13 b § i klientavgiftslagen ansvarar försäkringsanstalten för kostnaderna från det att vården inleddes. Den vård som inletts vid en kommunal enhet fortsätter enligt den vårdplan som gjorts upp vid enheten tills försäkringsbolaget meddelar den kommunala enheten som behandlar patienten om något annat förfarande. Om anmälan är försenad inleds ansvaret för vårdkostnaderna från och med anmälningsdagen.

Enligt 17 § i folkhälsolagen och 33 § i lagen om specialiserad sjukvård beslutar den behandlande läkaren när en patient ska flyttas till en annan vårdinrättning för vård på rätt vårdnivå. Den behandlande läkaren har rätt och skyldighet att också bedöma i vilket skede en patient kan flyttas till den vårdplats som försäkringsanstalten anvisat.

Enligt ovanstående vårdas en patient som omfattas av full kostnadsersättning i enlighet med den behandlande läkarens anvisningar. Man får inte skjuta upp behandlingen och den fortsatta behandlingen för en patient och invänta ett eventuellt meddelande från försäkringsanstalten om betalningsförbindelse. En patient som omfattas av full kostnadsersättning har således varken en sämre eller bättre ställning i förhållande till andra patienter.

Utredning av försäkringsanstalt som har totalt kostnadsansvar

Den behandlande enheten ska vid ett olycksfall i arbete uppge arbetsgivarens namn och namnet på den försäkringsanstalt där arbetsgivaren har sin obligatoriska olycksfallsförsäkring. Enligt det gemensamma brevet kan försäkringsanstalten inte kräva att få några andra uppgifter om försäkringen. Om arbetsgivarens försäkringsintyg är tillgängligt försnabbar det behandlingen av ärendet vid försäkringsanstalten. Därför är det befogat och önskvärt att intyget skickas till försäkringsanstalten tillsammans med de andra handlingarna.

Om man inte får reda på i vilken försäkringsanstalt patientens arbetsgivare tecknat olycksfallsförsäkring kan anmälan göras till vilken försäkringsanstalt som helst som tecknar olycksfallsförsäkringar eller till Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund. Om man inte får reda på vilken försäkringsanstalt som gäller för ett fordon som varit med i en trafikolycka kan anmälan görs till Trafikförsäkringscentralen. Om fordonets förare skadas i olyckan och vårdas vid en hälsocentral eller ett sjukhus, utgår man i regel från att det går att ta reda på vilken försäkringsanstalt som är ansvarig.

I samband med anmälan ska fakturor gällande klientavgifter eller full kostnadsersättning inte skickas till Trafikförsäkringscentralen eller Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund. Förbunden bör meddela vårdinrättningen vilken försäkringsanstalt som är ansvarig. Fakturorna skickas till förbunden endast om de ber att få dem. Till exempel när det är fråga om arbetsgivare som inte har en lagstadgad olycksfallsförsäkring eller arbetsgivare i småföretag som inte behöver ha en olycksfallsförsäkring eller en trafikskada som vållats av ett stulet fordon. Nedan i cirkuläret beskrivs olika situationer där en försäkringsanstalt verksam utanför Finland är delaktig i olyckan eller så är det fråga om arbetstagare som utsänts av utländska arbetsgivare.

Man får inte obefogat utnyttja möjligheten att göra en anmälan om en olycka och inledande av vård till Trafikförsäkringscentralen och Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund. Om man är tvungen att göra en anmälan till förbunden är det bra att också uppge hur man redan har försökt utreda vilken försäkringsanstalt som är ansvarig.

Det totala kostnadsansvaret är lagstadgat

De lagändringar som gäller full kostnadsersättning trädde i kraft vid ingången av år 2005. Syftet med ändringarna är att kostnaderna för vård av sådana olycksfall som omfattas av obligatoriska försäkringar ersätts med stöd av de lagar som gäller det totala kostnadsansvaret, och inte längre med skattemedel. Ändringarna gjordes kostnadsneutralt så att 51,6 miljoner euro minskades av kommunernas statsandelar på den grunden att sjukvårdsdistrikten och hälsocentralerna får fakturera den för skadekostnaderna ansvariga försäkringsanstalten för den vård som omfattas av det totala kostnadsansvaret. År 2005 borde cirka 40 miljoner euro betalas i full kostnadsersättning och under de följande åren borde ersättningen helt överstiga statsandelsminskningen. Årligen ökar kostnadsersättningen därför att systemet till en början endast gäller skador som skett från och med 1.1.2005 och därefter. Under de följande åren ersätts till exempel fortsatt vård och eftervård till följd av sjukhusvård för skador som uppkommit under år 2005.

Enligt 13 a § i klientavgiftslagen anses som full kostnadsersättning den avgift som en kommun som inte hör till samkommunen för sjukvårdsdistriktet ska betala för den specialiserade sjukvården med stöd av 42 och 43 § i lagen om specialiserad sjukvård. Med kostnader för tillhandahållande av service vid hälsocentraler, sjukhus eller andra hälso- eller sjukvårdsenheter som en kommun eller samkommun är huvudman för avses den avgift som enligt 22 § i folkhälsolagen ska tas ut av den skadade personens hemkommun.

Fakturering av den försäkringsanstalt som ansvarar för kostnaderna för vården av patienter som omfattas av full kostnadsersättning bör ske så att de lagstadgade avgiftsinkomsterna debiteras på behörigt sätt.

Försäkringsanstalterna kan föreslå att avtal ingås om att sänka den lagstadgade avgiften. Också i enskilda fall kan det föreslås att avgiften sänks. Om man vill sänka avgiften till en lägre nivå än full kostnadsersättning måste detta ske enligt bestämmelserna i kommunallagen om grunderna för de avgifter som tas ut för den kommunala servicen och för andra kommunala prestationer.

Försäkringsbolagens avgöranden

Enligt uppgifter från sjukhus och hälsocentraler kan försäkringsanstalter ha uppmanat dessa att fakturera arbetsgivaren direkt för kostnadsersättningen, i stället för att fakturera försäkringsanstalten, eftersom avgiften understiger självrisken för arbetsgivarens försäkring. Sjukhusen och hälsocentralerna kan inte förfara på detta sätt. Arbetsgivaren får inte faktureras för full kostnadsersättning, eftersom sjukhusen och hälsocentralerna inte har några lagliga grunder för att fakturera en arbetsgivare. Anhållan om full kostnadsersättning kan inte heller avslås med motiveringen att ingen sjukledighet skrivits ut till följd av olyckan.

Försäkringsanstalten kan inte avslå anhållan om full kostnadsersättning på den grunden att arbetsgivaren eller motorfordonets ägare/innehavare inte har gjort någon olycksfalls- eller skadeanmälan. Sjukhusen och hälsocentralerna kan inte heller ålägga arbetsgivaren att göra en olycksfallsanmälan eller en bilist som varit delaktig i en trafikolycka att göra en skadeanmälan.

Försäkringsanstalten ska ge ett skriftligt avgörande om försäkringshändelsen. Försäkringsanstalten ska uppge den allmänna grunden för ett negativt avgörande också till ett sjukhus eller en hälsocentral som har en fordran på full kostnadsersättning hos försäkringsanstalten. Den enhet som stått för vården kan vid behov be om närmare upplysningar gällande grunderna för det negativa avgörandet.

Fakturering

Inom den kommunala hälso- och sjukvården får bokföringsmaterialet eller faktureringsuppgifterna inte innehålla kopior av patientjournaler eller läkarutlåtanden E eller andra motsvarande handlingar som innehåller sådana uppgifter om patientens hälsotillstånd som enligt personuppgiftslagen är sekretessbelagda. Den behandlande enheten ska ändå gå till väga så att vårduppgifterna och fakturorna i anknytning därtill kan sammankopplas vid försäkringsanstalten så att ärendet kan avgöras.

Lantbruksföretagarnas olycksfallsförsäkring 

Lantbruksföretagarnas olycksfallsförsäkring bygger på bonus. I början av året förekom det oklarheter om hur försäkringsavgifterna skulle påverkas av betalningen av full kostnadsersättning. Enligt uppgifter från Lantbruksföretagarnas pensionsanstalt påverkar betalningen av full kostnadsersättning inte försäkringsavgiften, om den försäkrade inte gör en skadeanmälan. Sjukhusen och hälsocentralerna kan i oklara fall be personen att ta kontakt med LPA.

Fordon med försäkring utanför Finland

Trafikförsäkringscentralen eller ett finländskt försäkringsbolag ersätter skador som förorsakats av utländska fordon. Till Trafikförsäkringscentralen görs anmälan om trafikolyckor som förorsakats av fordon utan försäkring, oidentifierade fordon och utländska fordon. Till Trafikförsäkringscentralen skickas också fakturor som gäller kundavgifter och full kostnadsersättning.

Arbetsgivarens försäkringsanstalt finns utomlands

En person som har sin hemort utomlands, och som är anställd av en finländsk arbetsgivare omfattas av arbetsgivarens olycksfallsförsäkring på samma sätt som arbetsgivarens övriga personal, och därför går man till väga på normalt sätt vad gäller anmälan och full kost-nadsersättning.

I Finland fungerar Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund i enlighet med EG-förordningen 1408/71 som en inrättning för boende och vistelse när det gäller olycksfall i arbetet. Om arbetstagaren har en E123-blankett skickas i samband med anmälan och/eller full kostnadsersättning en kopia till förbundet som betalar de uppkomna kostnaderna. Om arbetstagaren inte har en E123-blankett hjälper Olycksfallsförsäkringsanstalternas förbund vid behov till med att skaffa en sådan. Att skaffa en E123-blankett från EU-medlemsstaten i fråga kan ta lång tid eftersom alla nya medlemsstater (medlemmar sedan början av 2004) ännu inte har gjort alla de ändringar som krävs enligt EG- förordningen 1408/71. Anmälan görs till förbundet och dit skickas också fakturan som gäller kundavgifter och full kostnadsersättning.

För kundavgiften och kostnaderna för vården faktureras den försäkringsanstalt som uppgetts av en arbetsgivare, som har tecknat sin olycksfallsförsäkring i en försäkringsanstalt i en stat utanför EU-området. Om kundavgiften och kostnaderna för vården inte kan drivas in av försäkringsanstalten utreder man om det går att fakturera patienten enligt 13 § i klientavgiftslagen och 24 § i klientavgiftsförordningen. Kommunförbundet försöker reda ut oklara fall.

Den behandlande enhetens uppgifter för betalning av full kostnadsersättning

Delgivning till patienten

Enligt 13 b § i klientavgiftslagen ska en kommunal hälso- och sjukvårdsinrättning utan dröjsmål, dock senast inom tio vardagar, till försäkringsanstalten anmäla inledandet av sådan vård som sannolikt föranleds av ett olycksfall i arbete, yrkessjukdom eller trafikskada som olycksfallsförsäkrings- eller trafikförsäkringssystemen ska ersätta. Utlämnandet av uppgifter bygger således på en uttrycklig skyldighet som fastställts i lag.

Försäkringsanstalterna har redan tidigare krävt att få uppgifter av det sjukhus eller den hälsocentral som behandlar patienten innan kostnaderna för vården av skadan har ersatts till personen själv eller till arbetsgivaren.

Patienten måste personligen informeras om de uppgifter som lämnas till försäkringsanstalten. Sjukhuset och hälsocentralen kan komma överens om förfarandet på samma sätt som vid utlämnandet av andra lagstadgade uppgifter.

Skadefall som omfattas av det fulla kostnadsansvaret

Försäkringshändelser som omfattas av full kostnadsersättning beskrivs i korthet i Kommunförbundets cirkulär 22.12.2004 (31/80/2004). Full kostnadsersättning betalas vid följande personskador för vilka vården ersätts enligt nedan nämnda lagar och som omfattas av obligatorisk, lagstadgad skyldighet att teckna försäkring.

Lagen om olycksfallsförsäkring 608/1948, arbetsgivarens obligatoriska olycksfallsförsäkring
Yrkessjukdomslagen 1343/1988
Trafikförsäkringslagen 279/1959
Lagen om olycksfallsförsäkring för lantbruksföretagare 1026/1981
Lagen om skada, ådragen i militärtjänst 1211/1990
Lagen om rehabilitering som ersätts enligt lagen om olycksfallsförsäkring 625/1991
Lagen om rehabilitering som ersätts enligt trafikförsäkringslagen 626/1991
Lagen om skadestånd för olycksfall åt personer, som intagits i särskilda straff-, underhålls- och vårdanstalter 894/1946
Sjöräddningslagen 1145/2001
Räddningslagen 468/2003
Lagen om ersättning för skada eller sjukdom som har uppkommit under studierelaterade förhållanden som är jämställbara med arbete 1318/2002
Lagen om olycksfallsersättning i vissa fall åt den som lämnat bistånd vid 
fullgörandet av tjänsteåliggande 625/1967
Socialvårdslagen 710/1992; närståendevårdare som omfattas av obligatorisk försäkring med stöd av lagen samt arbetsverksamhet för handikappade
Lagen om arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte 189/2001

Idrottarsutövare

Det fulla kostnadsansvaret tillämpas också för ersättning av sjukvård enligt lagen om olycksfalls- och pensionsskydd för idrottsutövare (575/2000). Denna försäkring saknas i Kommunförbundets cirkulär 22.12.2004, eftersom vi inte hade kännedom om saken när cirkuläret utarbetades.

1 § Försäkringsskyldighet
Om en idrottsutövare har kommit överens med en idrottsförening eller en annan organisation som bedriver idrottsverksamhet om att han eller hon för idrottandet får minst 9 526,16 euro i skattepliktig lön per år eller spelsäsong, skall föreningen eller organisationen till dess att idrottsutövaren fyller 38 år genom försäkring för honom eller henne ordna sådan trygghet för olycksfall och ålderdom som föreskrivs i denna lag.

Om en idrottsutövare, som inte har en sådan överenskommelse som avses i 1 mom., för idrottandet får minst 9 526,16 euro per år, skall han eller hon genom att själv teckna en försäkring ordna sådan trygghet som avses i 1 mom.

Övrigt

Hälsocentralerna och sjukhusen bör fakturera den totala ersättningen som föranleds av försäkringshändelsen så snabbt som möjligt. I de fall då försäkringsanstalten har återsänt fakturan om full kostnadsersättning, till exempel för att arbetsgivaren inte har gjort någon olycksfallsanmälan, för att försäkringsnumret saknas eller för att försäkringsanstalten uppmanas att fakturera patienten eller arbetsgivaren osv. ska försäkringsanstalten faktureras på nytt för vårdkostnaderna och hänvisning ska göras till brevet som medföljer som bilaga.

FINLANDS KOMMUNFÖRBUND

Kari-Pekka Mäki-Lohiluoma, vice verkställande direktör

Rolf Eriksson, direktör, social- och hälsovård