Klientavgiftspraxisen vid behandling med sömnapnéskena i enheterna för mun- och tandvård

Nedan behandlas tillämpningen av principerna i lagstiftningen om klientavgifter på behandling med sömnapnéskena inom mun- och tandvården. Med tanke på klientavgifterna har det betydelse om patienten har medelsvår eller svår sömnapné, som uppfyller kriterierna för specialiserad sjukvård enligt grunderna för icke-brådskande vård, eller lindrig sömnapné. Dessutom ska man bedöma huruvida sömnapnéskena kan lämnas ut som hjälpmedel vid medicinsk rehabilitering. 

Sömnapné är en sjukdom som orsakar andningsuppehåll under sömnen. Sömnapnédiagnosen bygger på förhandsuppgifter, klinisk undersökning och sömnregistrering. Om sömnstörningar och dagtrötthet förekommer i samband med återkommande apnéperioder, talar man om obstruktivt sömnapnésyndrom. Minst 4 procent av männen och 2 procent av kvinnorna lider av sömnapné. Sömnapné är vanligast hos personer mellan 45 och 65 år. Enligt epidemiologiska undersökningar lider 17 procent av männen och 9 procent av kvinnorna i medelåldern av medelsvår eller svår sömnapné. Som ett resultat av ökad medvetenhet och effektivare undersökningar diagnostiseras sömnapné numera oftare än tidigare. (God medicinsk praxis (på finska): Uniapnea (Obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). 

Förstahandsbehandling vid sömnapné är ändrade levnadsvanor och övertrycksbehandling, eller CPAP-behandling, och i vissa fall används sömnapnéskena. 

Speciellt när det gäller personer med medelsvåra eller svåra symtom behandlas sömnapnésyndrom i första hand med CPAP. Vid obstruktiv sömnapné hos vuxna inleds CPAP-behandlingen efter beslut av en specialistläkare inom området. Beslutet baseras på sömnundersökningar och utredning av klientens individuella situation. CPAP-utrustningen lämnas ut avgiftsfritt till patienten som ett hjälpmedel i medicinsk rehabilitering. En del patienter kan även behandlas med sömnapnéskena. Sömnapnéskena kan användas för att behandla i synnerhet patienter med lindrig sömnapné och patienter som trots försök och handledning inte lyckas med CPAP-behandlingen.

En patient med sömnapné hänvisas till behandling med sömnapnéskena utifrån till exempel en sömnapnédiagnos och behandlingsrekommendation av en specialistläkare inom lung- eller öron-, näs- och halssjukdomar eller neurologi. En sömnapnéskena kan tillverkas för patienten inom den specialiserade sjukvården, om kriterierna som fastställts i grunderna för icke-brådskande vård uppfylls.

Grunderna för icke-brådskande vård i den specialiserade sjukvården

• Patienten har diagnostiserats med obstruktiv sömnapné och apné-hypopné-indexet (AHI) är > 15/h eller AHI är > 5/h och därtill förekommer sömnapnésymtom.
• Patienten kan hänvisas till den specialiserade sjukvården för konsultation om behandling med sömnapnéskena, om CPAP-behandling inte har lyckats och patientens BMI är < 30.
• Behandling med apnéskena är möjlig om patienten undanber sig CPAP-behandling och AHI är < 30/h och BMI är < 30. 
• Tandalveolens stöd ska vara tillräckligt.
• Personer som snarkar men som inte har diagnostiserats med sömnapné kan inte få apnéskena.
• Sömnapnéskenan kontrolleras och repareras inom primärvården.
• Yrkeschaufförer och andra i riskyrken behandlas individuellt.

Den specialiserade sjukvården kan enligt den regionalt överenskomna arbetsfördelningen överföra tillverkningen av sömnapnéskenan och inledningen av behandlingen till primärvården. Resurserna och kompetensen varierar i regionerna och därför ska instanserna inom den specialiserade sjukvården och primärvården komma överens om arbetsfördelningen innan patienter vid den specialiserade sjukvårdens polikliniker för mun- och tandvård hänvisas till primärvården för behandling med sömnapnéskena. Inom den specialiserade sjukvården kräver bedömningen av behandlingens lämplighet och behandlingsplanen specialisttandläkarkompetens och vid hälsovårdscentralen en tandläkare med kompetens inom sömnapné. 

Systematisk utbildning ordnas i ämnet. Sömnapnéskena kan beviljas som hjälpmedel i medicinsk rehabilitering, om grunderna för beviljandet uppfylls. Det rekommenderas att den specialiserade sjukvården bedömer huruvida grunderna för medicinsk rehabilitering uppfylls. Beslutet om att bevilja hjälpmedel i medicinsk rehabilitering är i sista hand alltid individuellt.

Grunder för att lämna ut sömnapnéskena som hjälpmedel i medicinsk rehabilitering

Sömnapnéskena kan lämnas ut som hjälpmedel i medicinsk rehabilitering vid medelsvår och svår sömnapné, om CPAP-behandlingen inte är lämplig och klientens BMI är < 30. Sömnapnéskena lämnas inte ut om CPAP-behandlingen fungerar. Bedömningen av sömnapnéskenans lämplighet och tillverkningen av skenan görs inom mun- och tandvården utifrån den regionala vårdprioriteringen och vårdpraxisen. 

En sömnapnéskena som lämnas ut som hjälpmedel i medicinsk rehabilitering är avgiftsfri för klienten. Bedömningen av skenans lämplighet, kontrollbesöken och underhållet och reparationerna av skenan är likaså avgiftsfria. (Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2020:23, nationella grunder för överlämnande av hjälpmedel i medicinsk rehabilitering: Handbok för yrkesfolk som arbetar med hjälpmedel och anvisningar till klienter, på finska). 

Sömnapnéskenan kontrolleras och repareras inom primärvården utifrån de enhetliga grunderna för icke-brådskande vård (Social- och hälsovårdsministeriets publikationer 2019:2, enhetliga grunder för icke-brådskande vård 2019, Behandling av patienter med obstruktiv sömnapné med apnéskena, på finska). 

Fastställande av klientavgifter

Klientavgifterna grundar sig på klientavgiftslagen och klientavgiftsförordningen. Bestämmelser om klientavgifterna för mun- och tandvården finns i 9 och 9 a § i klientavgiftsförordningen. 

Då specialiserad sjukvård som hänför sig till mun och käkar ges vid en hälsovårdscentral (9 a § i klientavgiftsförordningen) kan i stället för de avgifter som anges i 9 § högst en poliklinikavgift inom den specialiserade sjukvården enligt 8 § 1 momentet uppbäras, bland annat om orsaken till undersökningen och behandlingen är mun- och tandvård som är nödvändig för behandling av någon annan sjukdom än en tandsjukdom.  

Om avgiftsfria hälsovårdstjänster föreskrivs i 5 § i klientavgiftslagen. Avgiftsfria hälsovårdstjänster är enligt 29 § i hälso- och sjukvårdslagen bland annat rådgivning och handledning som gäller rehabilitering, utredning av rehabiliteringsbehov och rehabiliteringsmöjligheter, anpassningsträning, hjälpmedel i medicinsk rehabilitering samt utprovning, behövligt förnyande och underhåll av sådana.

I klientavgiftsförordningen föreskrivs om maximibeloppen för klientavgifterna inom mun- och tandvården. Kommunerna kan även besluta om lägre klientavgifter. I 11 § i klientavgiftslagen föreskrivs dessutom om de allmänna principerna för nedsättning av klientavgifter.

Praxisen för klientavgifter

För närvarande tolkas klientavgiftsförordningen på olika sätt i kommunerna när det gäller behandling med sömnapnéskena. Inom den specialiserade sjukvården tas en poliklinikavgift ut enligt 8 § i klientavgiftsförordningen för behandling med sömnapnéskena. En del hälsovårdscentraler tar ut en poliklinikavgift för specialiserad sjukvård enligt klientavgiftsförordningen av patienter med sömnapnéskena, medan andra tar ut klientavgifter för mun- och tandvård enligt 9 § i förordningen. Enligt 9 § i klientavgiftsförordningen består klientavgifterna inom mun- och tandvården av besöksavgifter, åtgärdsavgifter och kostnader för tandtekniskt arbete. De klientavgifter som fastställs enligt 9 § i klientavgiftsförordningen är betydligt högre än poliklinikavgifterna inom den specialiserade sjukvården. 

Med tanke på tillämpningen av lagstiftningen om klientavgifter kan man i detta sammanhang särskilja två grupper. Patienter med medelsvår och svår sömnapné, som uppfyller kriterierna för specialiserad sjukvård, utgör den ena gruppen och patienter med lindrig sömnapné utgör den andra gruppen. Dessutom ska man bedöma huruvida grunderna för medicinsk rehabilitering uppfylls. Enligt Kommunförbundets uppfattning kan klientavgiftslagen och klientavgiftsförordningen tillämpas på mun- och tandvården vid hälsovårdscentraler på följande sätt:

Patienter som ska hänvisas från den specialiserade sjukvården till primärvården för inledning av behandling med sömnapnéskena 

I enlighet med vårdprioriteringen, som den specialiserade sjukvården och primärvården regionalt tillsammans har kommit överens om, kan en patient som lider av medelsvårt eller svårt sömnapnésyndrom och som uppfyller den specialiserade sjukvårdens kriterier hänvisas till primärvård vid hälsovårdscentralen för bedömning av huruvida behandlingen med sömnapnéskena är lämplig och/eller för inledning av behandlingen. En del av de patienter som lider av medelsvår eller svår sömnapné kan beviljas sömnapnéskena som hjälpmedel i medicinsk rehabilitering, men inte alla. I handboken Nationella grunder för överlämnande av hjälpmedel i medicinsk rehabilitering (Valtakunnalliset lääkinnällisen kuntoutuksen luovutusperusteet) finns rekommendationer som stöd för beslutsfattandet.

Medelsvår och svår sömnapné

Behandling med sömnapnéskena som hjälpmedel i medicinsk rehabilitering

Om grunderna för att lämna ut hjälpmedel i medicinsk rehabilitering uppfylls, kan sömnapnéskena beviljas för att behandla medelsvår och svår sömnapné. Sömnapnéskenan, bedömningen av dess lämplighet, utprovningen, underhållet och reparationerna samt besöken är avgiftsfria om skenan beviljas som hjälpmedel i medicinsk rehabilitering. Mer information om hjälpmedelstjänsten finns i Rehabiliteringshuset i Hälsobyn.

Sömnapnéskenan kontrolleras inom primärvården enligt grunderna för icke-brådskande vård. Under kontrollbesöken kontrolleras skenans skick, den subjektiva effekten av behandlingen och patientens bett. Om man under kontrollbesöken som hänför sig till behandlingen med sömnapnéskena som beviljats som medicinsk rehabilitering utför även sådana åtgärder som inte är förknippade med behandlingen, kan man enligt 9 § uppbära en grundavgift för besöket och avgifter för åtgärderna i fråga.

Behandling med sömnapnéskena när grunderna för att lämna ut hjälpmedel för medicinsk rehabilitering inte uppfylls

Om den specialiserade sjukvården hänvisar en patient med medelsvårt eller svårt sömnapnésyndrom, som uppfyller den specialiserade sjukvårdens krav men inte grunderna för att lämna ut hjälpmedel i medicinsk rehabilitering (t.ex. BMI), till hälsovårdscentralen för behandling med sömnapnéskena, kan en poliklinikavgift uppbäras av patienten enligt 8 § 1 momentet enligt vad som föreskrivs i 9 a § i klientavgiftsförordningen. Initialfasen i behandlingen kan betraktas som specialiserad sjukvård som utförs inom primärvården på grund av den kompetens som behandlingen kräver. Av patienten tas då inte ut åtgärdsavgift för tillverkning av skenan eller avgifter för tandtekniskt arbete. Om sömnapnéskenan måste förnyas, kan ett nytt beslut fattas om behandling inom den specialiserade sjukvården.  

Sömnapnéskenan kontrolleras inom primärvården enligt grunderna för icke-brådskande vård. Under kontrollbesöken kontrolleras skenans skick, den subjektiva effekten av behandlingen och patientens bett samt tuggorganens funktion. För kontrollbesöken vid hälsovårdscentralen kan klientavgifter tas ut hos patienten till högst det belopp som föreskrivs i 9 §. 

Lindrig sömnapné

Om sömnapnén är lindrig utifrån en helhetsbedömning av till exempel andningsuppehållen och patientens övriga symtom, betraktas patientens besök vid hälsovårdscentralens enhet för mun- och tandvård inte som specialiserad sjukvård. (Patienten lider inte av sömnlöshet eller besvärande dagtrötthet och uppfyller inte kriterierna för hänvisning till den specialiserade sjukvården enligt grunderna för icke-brådskande vård. Patienten uppfyller inte heller grunderna för utlämning av hjälpmedel i medicinsk rehabilitering.) Då kan klientavgifter uppbäras av patienten till högst det belopp som föreskrivs i 9 §.