Utkast till utlåtande godkänt av Kommunförbundets styrelses arbetsutskott 8.9.2020

Utlåtande om förslaget till ordnande av social- och hälsovården samt räddningsväsendet

Utgångspunkterna för utlåtandet

Lagutkasten som är på remiss baserar sig på ambitionen att i enlighet med den strukturreform för social- och hälsovårdstjänsterna som ingår i statsminister Sanna Marins regeringsprogram samla social- och hälsovårdstjänsterna samt räddningsväsendet under självstyrande vårdlandskap som är större än kommunen. Enligt utkastet till proposition ska 21 vårdlandskap bildas i Finland. I Nyland skulle organiseringsansvaret för social- och hälsovården samt räddningsväsendet avvika från det övriga landet på så sätt att fyra vårdlandskap och Helsingfors stad skulle ha organiseringsansvaret för uppgifterna i Nyland.

Kommunförbundet anser att det också finns alternativa sätt att genomföra strukturreformen inom social- och hälsovården, till exempel genom vidareutveckling av det kommunbaserade servicesystemet. De alternativa sätten behandlas dock inte i detta utlåtande. Kommunförbundet vill i sitt utlåtande särskilt föra fram kommunernas och städernas synvinkel, som fått alltför lite uppmärksamhet i beredningen. Kommunerna har inte tagits med i beredningen av reformen och därför är det viktigt att de brister och ändringsbehov som kommer fram under remissförfarandet verkligen beaktas i den fortsatta beredningen.

Bedömning av målen och de grundläggande lösningarna i reformen

Kommunförbundet anser att en vårdreform behövs och stöder de mål som satts för reformen. Trots att de grundläggande lösningarna i reformen till många delar baserar sig på de lösningar som planerades under den förra regeringsperioden, anser Kommunförbundet det vara positivt att lagutkasten innehåller många förändringar som avviker från den tidigare beredningen och som går i linje med de riktlinjer som Kommunförbundets styrelse drog upp 21.3.2019. Hit hör till exempel att reformens innehållsliga omfattning avgränsats tydligare och att man frångått den omfattande valfrihetsmodellen för social- och hälsovårdstjänsterna, den lagstadgade särskiljningen av organiserings- och produktionsuppgifter samt de nationella servicecentren, som skulle ansvara för vissa stödtjänster och administrationen av lokaler, och skyldigheten att anlita dem. Det är också motiverat att ha en särlösning för huvudstadsregionen och Nyland.

Kommunförbundet har i olika skeden av beredningen upprepade gånger betonat att lösningarna borde beakta de stora skillnaderna i förhållandena på olika håll i landet och att de borde trygga en nära koppling mellan social- och hälsovårdstjänsterna och den basservice som kommunerna ansvarar för. Särlösningen för Nyland är ett steg i denna riktning, men den grundläggande lösningen i lagutkasten är schematisk och de föreslagna metoderna räcker inte till för att trygga samarbetet mellan social- och hälsovårdstjänsterna och den basservice som är på kommunens ansvar. Detta kan äventyra reformens mål att minska skillnaderna i invånarnas välfärd och hälsa, särskilt i stora städer och växande stadsregioner.

Inte heller de föreslagna strukturella lösningarna och systemet för styrning av tjänsterna och finansieringen räcker till för att trygga att reformens mål uppfylls. Kommunförbundet vill särskilt fästa uppmärksamhet vid det föreslagna finansieringssystemet och dess konsekvenser för kommunernas livskraft, som inte bedömts i tillräcklig utsträckning. Reformen innebär en väsentlig försämring av kommunernas och städernas investeringsförmåga och finansiella ställning.

Tidsplanen för reformen (1.1.2023) innehåller flera betydande risker, särskilt för vårdlandskapen som kör igång från ett splittrat utgångsläge. Kommunförbundet anser att tidsplanen för reformen borde omprövas som helhet så att den på ett trovärdigt sätt tryggar planeringen och genomförandet av förändringarna utan att äventyra kontinuiteten i serviceproduktionen på olika håll i landet.

Hänsyn till regionernas och kommunernas särdrag

Den grundläggande utgångspunkten i förslaget är att landskapens och kommunernas uppgifter ska bli helt åtskilda. Trots att det skulle falla sig naturligt med tanke på vårdlandskapens och kommunernas självstyrelse, ger förslagen inte vårdlandskapen och kommunerna möjlighet att avtala om arbetsfördelningen och överföring av uppgifter i fall där det vore ändamålsenligt.

Kommunförbundet anser att vårdlandskapet borde ha möjlighet att utgående från sina egna premisser göra bedömningar och ingå avtal med kommunerna om skötseln av uppgifterna. Landskapen borde ha möjlighet att överföra organiseringsansvar till kommunerna i den omfattning de bedömer vara ändamålsenlig och mot ersättning kunna åta sig att sköta också andra än kommunernas frivilliga uppgifter. Kommunförbundet anser också att lagutkasten borde fästa mer vikt vid att trygga samarbetet mellan kommunerna och vårdlandskapet.

Finansieringssystemets konsekvenser

Det föreslagna finansieringssystemet och de val som gjorts i fråga om finansieringen leder till en situation där alla ekonomiska förändringseffekter i praktiken gäller kommunerna, vilket innebär att den kommunala ekonomin fungerar som utjämnare av effekterna. Reformen påverkar skatteinkomsterna och statsandelarna för alla kommuner och kan orsaka stora förändringar i förhållandet mellan skatteinkomster och statsandelar. Trots att utgångspunkten och målet för reformen är att förändringarna i kommunernas ekonomi ska bli så små som möjligt jämfört med nuläget, har förändringarna betydande konsekvenser för kommunernas ekonomiska balans och finansiella ställning. Detta kan inte anses godtagbart i det rådande kommunalekonomiska läget och med beaktande av konsekvenserna av coronapandemin. Kommunförbundet anser att reformen inte får påverka balansen i kommunernas ekonomi. För att detta ska kunna säkerställas borde förändringarna begränsas till +/- 0 €/inv. (istället för +/- 100 €/inv.).

Den försvagade kommunala ekonomin och coronapandemin försvårar reformkalkylerna. Eftersom pandemin påverkar städernas och kommunernas inkomster och utgifter åren 2020-2022, kan de överförings- och utjämningsmekanismer som blir kvar i kommunernas statsandel som en bestående del av reformen inte basera sig på uppgifterna för dessa år. Som en lösning på detta anser Kommunförbundet att reformens tidsplan eller de beräkningsår som föreslås i lagutkastet måste ändras. Ett annat alternativ är att man i fråga om de uppgifter som används vid beräkningen av överförings- och utjämningsmekanismerna på ett tillförlitligt sätt räknar bort coronapandemins inverkan på både inkomster och utgifter.

Genomförandet av reformen kommer också att medföra betydande omställningskostnader för vårdlandskapen och kommunerna. Kommunförbundet anser att det inte lagts fram någon tillräckligt tillförlitlig bedömning av de kostnader som förändringarna för med sig, och bedömningen borde därför preciseras i samarbete med de kommunala aktörerna. Här borde man fästa särskild vikt vid kommunernas direkta och indirekta kostnader och reservera full statlig finansiering för dem.

Egendomsarrangemang och lokaler som blir kvar i kommunernas ägo

Den allmänna principen för egendomsarrangemangen i reformen kan i huvudsak anses vara motiverad, men huruvida arrangemangen kan godtas beror på hur kommunerna kompenseras för överföringarna av egendom. Det föreslagna gränsvärdet för ekonomiska förluster som ger kommunerna rätt till kompensation (0,7 procentenheter av det kalkylerade behovet att höja kommunalskatten), är enligt Kommunförbundet för högt. Ersättning bör beviljas om kommunens ekonomiska förlust är minst tre miljoner euro eller om den motsvarar ett kalkylerat behov att höja kommunens inkomstskattesats med minst 0,25 procentenheter. Vid beräkningen av kompensationen borde också samtliga tillgångsslag beaktas, till skillnad från det som föreslås i lagutkasten. Ersättningen borde således också täcka kommunernas andelar av grundkapitalet i de samkommuner som överförs till landskapen samt den lösa egendom som överförs från kommunerna. Detta har också riksdagens grundlagsutskott förutsatt (GrUU 65/2018 rd).

En central fråga då reformen träder i kraft är hur de lokaler som blir kvar i kommunernas ägo ska användas efter hyresarrangemanget under övergångsperioden (3 + 1 år) och vilken hyresnivån ska vara under perioden. Ett stort problem ur kommunernas synvinkel är att det länge kommer att vara oklart om vårdlandskapen kommer att utnyttja lokalerna efter övergångsperioden. Utöver kommunernas allmänt försämrade investeringsmöjligheter finns det en risk att ovissheten om den framtida användningen av kommunernas lokaler förhindrar investeringar som skulle krävas för underhållet av lokalerna.

Kommunförbundet föreslår att lagförslaget ändras så att vårdlandskapet senast 12 månader innan hyresavtalet upphör ska underrätta kommunen om de lokaler som landskapet vill inleda förhandlingar med kommunen om efter övergångsperioden för hyresarrangemanget. Om vårdlandskapet försummar skyldigheten att underrätta kommunen borde kommunen ha rätt att förlänga hyresavtalet med ett år. Dessutom borde finansierings- och styrsystemet för vårdlandskapens investeringar utvecklas så att vårdlandskapen har möjlighet att förvärva sådana lokaler av kommunerna som behövs för serviceverksamheten. 

Organiseringen och styrningen av social- och hälsovårdstjänsterna och räddningsväsendet

Ett centralt syfte med reformen är att trygga likvärdiga och högklassiga social- och hälsovårdstjänster och uppnå bättre tillgång på samt enhetligare och mer verkningsfulla räddningstjänster. Även om den föreslagna strukturen skapar möjligheter, finns det i lagutkasten många förslag som är oändamålsenliga med tanke på måluppfyllelsen. Till exempel innebär bestämmelserna som begränsar möjligheterna att köpa social- och hälsovårdstjänster av privata tjänsteleverantörer, den oklara definitionen av skyldigheten att ha en tillräcklig egen produktion och den på många punkter onödigt strikta statliga styrningen av både social- och hälsovårdstjänsterna och räddningsväsendet en inskränkning av vårdlandskapens självstyrelse och invånarnas möjligheter att påverka, och det kan leda till ineffektiva och oändamålsenliga lösningar. Också systemet för styrning av vårdlandskapens investeringar är oändamålsenligt tungrott och hotar att fördröja eller rentav hindra genomförandet av investeringar som är nödvändiga med tanke på utvecklingen av serviceverksamheten.

Kommunförbundet anser att det med tanke på målen för reformen är nödvändigt att den statliga styrningen av vårdlandskapen avgränsas mer specifikt endast till sådant som är nödvändigt med tanke på de riksomfattande målen och arbetsfördelningen mellan vårdlandskapen. Dessutom bör man slopa onödiga begränsningar när det gäller anlitande av aktörer inom den privata och tredje sektorn. Bestämmelsen om att kommunernas avtal med privata serviceprodu-center kan ogiltigförklaras när avtalen överförs till landskapen, anser Kommunförbundet inte vara genomförbar.

På Kommunförbundets webbtjänst

Vårdreformen hotar försvaga kommunernas ekonomi och finansiella ställning – kommunernas och städernas synvinkel har inte beaktats tillräckligt
Pressmeddelande, 8.9.2020

 

Läs mer om dessa teman