Ansökningsblankett för heders- och förtjänsttecken

Ansökan om heders- och förtjänsttecken görs på en webblankett. På webblanketten ska uppgifterna för var och en mottagare av heders- eller förtjänsttecken fyllas i separat liksom på den tidigare blanketten, men sänds sedan datasäkert och snabbt in till Kommunförbundet utan postningskostnader.

Organisation som framför förslaget

Kommun/samkommun *

Leveransadress *

Postnummer *

Ort *

Faktureringsinformation

Referens *

Kontaktpersonens uppgifter

Kontaktpersonens namn *

E-mail *

Telefonnummer *

Mottagaren av heders- eller förtjänsttecken

Mottagarens namn *

Personbeteckning *

Titel eller yrke *

Språk för diplomet *

Föreslaget heders- eller förtjänsttecken

Föreslaget heders- eller förtjänsttecken *

Datum på diplomet *

Utdelningsdatum *

Mottagarens arbetshistoria *

Arbetshistorik bifogad