Kommunernas uppgifter och omorganiseringen av försvarsmaktens hälso- och sjukvård enligt den nya värnpliktslagen
Riksdagen godkände 11.12.2007 förslaget till värnpliktslag. Lagens 22 § innehåller bland annat bestämmelser om kommunens uppgifter i anknytning till uppbådet. Kommunen ska på regionalbyråns framställning ordna
1) hälsoundersökning på förhand av de värnpliktiga vid en hälsovårdscentral eller något annat för undersökningen lämpligt ställe, samt
2) ett behövligt antal läkare till uppbådet och
3) lämpliga lokaliteter för verkställande av uppbådet.
Kommunen ska dessutom utse kommunens representant och ett behövligt antal ersättare för denne till uppbådsnämnden.
I detta cirkulär behandlas de kommunala lagstadgade skyl-digheter som berör definieringen av de värnpliktigas tjänsteduglighet samt avtal om hälso- och sjukvård mellan kommuner, samkommuner och försvarsmakten.
Värnpliktslagen och de ändringar som gäller ersättning av hälsoundersökningar på förhand och uppbåd träder i kraft 1.1.2008. Ändringarna i försvarsmaktens hälso- och sjukvård trädde i kraft 1.5.2006.
Närmare upplysningar:
Tuula Taskula, tfn (09) 771 26 45, 0500 60 68 72
Johanna Karlström, tfn (09) 771 24 29, 050 511 09 63
KÄLLOR
RP 37/2007 rd, Regeringens proposition till Riksdagen med förslag till
värnpliktslag samt vissa lagar som har samband med den, FsUB 1/2007 rd, GrUU 9/2007 rd, RSv 110/2007 rd, RP 200/2005, FsUB 1/2006, RSv 19/2006
Lag om ändring av lagen om hälsovården inom försvarsmakten (292/2006)
Lag om ändring av folkhälsolagen (293/2006)
Lagen om ändring av lagen om specialiserad sjukvård (294/2006),
RP 234/2006, ShUB 55/2006, RSv 279/2006
Lag om ändring av folkhälsolagen (626/2007)
Kommunernas uppgifter och omorganiseringen av försvarsmaktens hälso- och sjukvård enligt den nya värnpliktslagen
Allmänt
Försvarsmakten tillhandahåller inte längre specialiserade sjukvårdstjänster i egna sjukhus, utan de ska anskaffas genom avtal av utomstående serviceproducenter. I folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård har införts bestämmelser om kommunernas och samkommunernas möjlighet att avtala om vården av de patienter som omfattas av försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsansvar. Försvarsmakten tillhandahåller huvudsakligen själv de värnpliktigas primärvård. Centralen för militärmedicin och garnisonernas hälsostationer ansvarar för den grundläggande hälso- och sjukvården.
Avsikten är att merparten av de uppbådspliktiga genomgår en hälsoundersökning på förhand. Undantag utgör situationer där en tillförlitlig utredning om hälsotillståndet kan erhållas på något annat sätt och vissa specialsituationer till exempel då den uppbådspliktige är bosatt utomlands. Enligt 25 § i folkhälsolagen, som träder i kraft i början av år 2008, har kommunen rätt till en ersättning på 50 procent av avtalade kostnader eller de kostnader som föranleds av läkares deltagande i uppbådsförrättningar samt de undersökningar och åtgärder som genomförs för att avgöra om en värnpliktig är tjänsteduglig. För tillfället betalar försvarsmakten inte ersättningar för dessa tjänster.
Uppbåd av värnpliktiga
I uppbådsförrättningen avgörs om en värnpliktig är tjänsteduglig och följaktligen om denne kan fullgöra värnplikten. Fr.o.m. början av 2008 ersätter de 19 regionalbyråerna militär¬länen som regionala förvaltningsmyndigheter. Regionalbyråerna ger service i frågor som gäller militärtjänsten och svarar bland annat för de praktiska arrangemangen vid uppbåden och avtalar om dessa med hälsocentralerna.
I värnpliktslagen (22 §) finns bestämmelser om kommunens uppgifter i samband med verkställandet av uppbådet. Kommunen ska på framställning av regionalbyrån ordna häl-soundersökning på förhand, ett behövligt antal läkare till uppbådet samt behövliga lokaliteter för uppbådet och dessutom utse en representant till uppbådsnämnden. Bestämmelsen motsvarar tidigare praxis.
Hälsoundersökning på förhand
De uppbådspliktiga är skyldiga att delta i en hälsoundersökning på förhand för utredning av tjänstedugligheten. Undersökningen ordnas vid en hälsocentral eller på något annat lämpligt ställe. Riksdagen har ansett att hälsoundersökningarna på förhand är viktiga också av folkhälsomässiga skäl. I regel genomgår alla värnpliktiga en undersökning på förhand. Hälsoundersökningen kan slopas som uppenbart onödig endast om regionalbyrån har fått en tillräcklig utredning om den värnpliktiges hälsotillstånd och tjänsteduglighet av den värnpliktige själv eller den som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster eller någon annan inrättning.
Det är fråga om undersökning och utlåtande av allmänläkare för fastställande av tjänste-duglighetsklass. Enligt försvarsmakten kräver utlåtandet inte undersökning av mun och tänder av tandläkare eller konsultation eller undersökningar av specialistläkare.
Uppbådsnämnden
För förrättande av uppbåden tillsätter regionalbyrån för ett år i sänder minst en uppbådsnämnd inom sitt ansvarsområde. Uppbådsnämnden har en ordförande och två andra medlemmar. Den ena medlemmen ska vara representant för den kommun vars uppbådspliktiga uppbådsförrättningen gäller (värnpliktslagen 19 §).
Kommunens representant i uppbådsnämnden har i allmänhet varit en person som är innehavare av ett kommunalt förtroendeuppdrag. Bestämmelsen i värnpliktslagen ställer inga villkor för den medlem i uppbådsnämnden som representerar kommunen, så kommunen kan fortfarande bestämma om den utser en tjänsteinnehavare eller en förtroendevald som sin representant i nämnden. Av statens medel betalas ett arvode till kommunens representant i uppbådsnämnden för deltagande i nämndens arbete och ersättning för resekostnader liksom vid förtroendeuppdrag. Bestämmelser om grunderna för utbetalning av arvode och ersättningar utfärdas genom förordning av försvarsministeriet. Om en kommun utser en anställd som sin representant i uppbådsnämnden har kommunen inte rätt till ersättning från försvarsmakten för den anställdes förlorade arbetstid och inte heller för andra kostnader. Värnpliktslagen förpliktar inte kommunen att ställa någon annan arbetskraft än läkare till förfogande vid uppbådet.
Kostnaderna för arrangemangen beträffande lokalerna för uppbådet ersätts enligt det som regionalbyrån och kommunen särskilt överenskommer.
Fastställande av ersättningen
Enligt 25 § 1 mom. i folkhälsolagen, som trädde i kraft 1.1.2008, ska försvarsmakten betala ersättning för undersökningar och åtgärder som gäller uppbådspliktiga på en hälsocentral samt för läkares deltagande i uppbådsförrättningar till den kommun eller samkommun som är huvudman för hälsocentralen. Ersättningen är 50 procent av kostnaderna enligt det avtal som träffats mellan försvarsmakten och hälsocentralen. Om inget har avtalats om kostnaderna är ersättningen 50 procent av kostnaderna för serviceproduktionen.
Om en kommun eller samkommun som är huvudman för en hälsocentral anser det ändamålsenligt att med försvarsmakten avtala om en lägre grund för kostnaderna än kostnaderna för serviceproduktionen, ska man beakta att försvarsmakten även för detta endast ersätter 50 procent med stöd av folkhälsolagen. Om inget har avtalats eller om avtal inte uppnåtts om kostnaderna har kommunen eller samkommunen rätt att av försvarsmakten i ersättning få 50 procent av kostnaderna för serviceproduktionen.
Nedan behandlas principerna för fastställande av försvarsmaktens ersättningar. I Kommunförbundets handbok för kostnadsberäkning finns dessutom närmare anvisningar för kostnadsberäkning.
Ersättning för tillhandahållande av läkare vid uppbåd
Den kostnad som serviceproduktionen föranleder och som utgör grunden för ersättningen beräknas utgående från de budgeterade utgifterna. Till produktionskostnaderna för servicen räknas de totala kostnaderna inklusive avskrivningar, en andel av förvaltningskostnaderna och ränta på det kapital som är bundet till produktionsmedlen.
Som grund för ersättningen för läkare vid uppbåd kan man använda priset för en läkares arbetstimme. Ersättningen för uppbådsläkare kan beräknas som en summa av arbetskostnaderna och övriga kostnader som orsakas hälsocentralen för läkaren. Övriga verksamhetskostnader, kapitalkostnader och administrativa kostnader riktas då enligt upphovsprincipen till exempel via intern fakturering.
Kostnaderna för uppbådsläkaren kan alternativt beräknas som arbetskostnad per timme, som fås genom att man dividerar uppbådsläkarens månadslön inklusive ordinarie tillägg med antalet arbetstimmar enligt ordinarie arbetstid per månad och höja detta belopp med tillägget för allmänna kostnader, som täcker övriga ovan nämnda produktionskostnader samt den avlönade frånvaron.
Utöver tiden för själva uppbådsförrättningen beaktas även restiden och förberedelsetiden som fakturerbar tid. Även reseersättningar till läkare på grund av uppbådsförrättningen är fakturerbara kostnader.
Av fastställda produktionskostnader kan 50 procent faktureras av försvarsmakten. Om en utomstående läkare anlitas för uppbådsinrättningen faktureras hälften av det belopp som kommunen eller samkommunen betalat till det företag som tillhandahåller köpta tjänster och ett faktureringstillägg. Om arrangemanget orsakar kommunen eller samkommunen andra kostnader, till exempel lönekostnader för assisterande personal, faktureras 50 procent av dessa.
Ersättning för hälsoundersökning på förhand
De produktionskostnader som utgör grunden för ersättningen för hälsoundersökningarna på förhand beräknas på motsvarande sätt som för uppbådsläkare enligt beskrivningen ovan. Som kostnader beaktas även lönekostnader för assisterande personal inklusive indirekta personalkostnader samt utgifter för lokaler, utrustning och kontor. Som fakturerbar tid beaktas förberedelser för undersökningen, tiden för själva undersökningen och den tid som krävs för utarbetandet av ett utlåtande.
För att fastställa tjänsteduglighet kan även komma på fråga en undersökning eller åtgärd som genomförs av hälsovårdaren eller en annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, och då beaktas även produktionskostnaderna för dessa som kostnader som föranleds av hälsoundersökningen på förhand.
Försvarsmakten ersätter 50 procent av kostnaderna för hälsoundersökningarna på förhand såsom anges i avsnittet ”Fastställande av ersättningen” ovan.
Rätt att få uppgifter av en myndighet, en sammanslutning och en privatperson
I 96 § i värnpliktslagen bestäms om den militära myndighetens rätt att få uppgifter. Den registeransvarige har enligt lagen rätt att utan hinder av sekretessbestämmelserna få nödvändiga uppgifter bland annat om den värnpliktiges hälsotillstånd, om de mentalvårdstjänster som getts och om dennes sociala och ekonomiska situation.
Den registeransvarige har rätt att få uppgifter om den värnpliktiges hälsotillstånd för fastställande av tjänstedugligheten av sådana offentliga och privata tillhandahållare av hälsovårdstjänster samt sådana yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som avses i 2 § 4 punkten i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) och som förrättar hälsoundersökning av värnpliktiga.
Vidare får den registeransvarige uppgifter också om sådana i mentalvårdslagen (1116/1990) avsedda mentalvårdstjänster som getts den värnpliktige, om uppgifterna är av betydelse med tanke på bedömningen av den värnpliktiges tjänsteduglighet eller anordnandet av tjänstgöringen. Den registeransvarige har rätt att få uppgifter av hälsocentraler, mentalvårdsbyråer, sjukhus och andra instanser som utför mentalvårdsarbete.
Av socialmyndigheterna har registerföraren rätt att få uppgifter om den värnpliktiges sociala och ekonomiska situation, om uppgifterna är av betydelse när beslut om tjänstgöringsställe och tidpunkten för tjänstgöringen samt anordnandet av tjänstgöringen fattas. Den registeransvarige har också rätt att av social- och hälsovårdsinrättningarna och andra inrättningar från vilka man inte fritt kan avlägsna sig få uppgift om de värnpliktiga som är intagna där.
Den registeransvarige har rätt att genom teknisk anslutning eller i maskinläsbar form få uppgifterna antingen avgiftsfritt eller mot ett vederlag som baserar sig på kostnaderna för framtagning av uppgifterna. Med kostnader för framtagning av uppgifter avses kostnader för årsverke, datamedier och telekommunikation och andra datatekniska kostnader som leverantören har för framtagning av uppgifterna i det egna datasystemet och överföring och sändning av dem till klientens datasystem.
Betalningstid och dröjsmålsränta
På tid för genomförande och dröjsmålsränta tillämpas bestämmelserna i 28 a § i folkhälsolagen. Om ersättningen inte har betalats på förfallodagen kan en årlig dröjsmålsränta uppbäras högst enligt den räntesats som avses i 4 § 3 mom. i räntelagen från och med förfallodagen. Den förfallodag som ligger till grund för dröjsmålsräntan kan infalla tidigast två veckor efter att den tjänst som avgiften baserar sig på utförts.
Fakturan riktas till den regionalbyrå som svarar för de praktiska arrangemangen vid upp-båden. Uppgifter om regionalbyråerna finns på försvarsmaktens webbplats.
Patienter som omfattas av försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsansvar
Kommunernas skyldighet att med stöd av värnpliktslagen tillhandahålla läkare vid upp-bådsförrättningen och hälsoundersökning på förhand av de värnpliktiga har behandlats ovan. Nedan behandlas den avtalade hälso- och sjukvård av patienter som omfattas av försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsansvar i kommunernas och samkommunernas hälsocentraler och i sjukvårdsdistrikt. Försvarsmakten har avstått från egen produktion av specialiserad sjukvård i hela landet och centralmilitärsjukhuset i Helsingfors har lagts ner. Den nödvändiga specialiserade sjukvården köps i huvudsak av samkommunerna i sjukvårds¬distriktet.
Försvarsmakten producerar fortfarande största delen av primärvården själv i sina garnisoner och köper främst laboratorie- och röntgentjänster, fysikalisk vård, jourtjänster och tandvård av utomstående tjänsteleverantörer.
Försvarsmakten ansvarar fortsättningsvis för sin hälso- och sjukvård och kan även skaffa de tjänster som behövs av en privat serviceproducent. Man kan inte heller genom ändrade lagar och avtal ändra de särskilda bestämmelser som finns om ersättning för vård vid olycksfall i militärtjänst (1363/2004).
De tjänster som produceras genom avtal har begränsats till att omfatta de personer som avses i 3 § 1 mom. i lagen om hälsovården inom försvarsmakten (322/1987) och som med stöd av värnpliktslagen och lagen om frivillig militärtjänst för kvinnor tjänstgör vid försvarsmakten och gränsbevakningsväsendet under sin tjänstgöringstid samt de studerande som utbildas för militära tjänster. Avtalsarrangemangen gäller framför allt sjukvårds¬distrikten och delvis de hälsocentraler inom vars område det finns en garnison.
Kommunernas och samkommunernas avtal om undersökning och vård av patienter som omfattas av försvarsmaktens vårdansvar
Folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård har ändrats så att kommunerna och samkommunerna kan ingå avtal med försvarsmakten om vården av personer som omfattas av försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsansvar. Ändringarna beror på försvarsmaktens strävan att avtala om undersökningen av och vården för patienter som hör till vårdansvaret på andra grunder och snabbare än när det gäller invånarna i kommunerna eller samkommunernas medlemskommuner. I jämförelse med invånarna i kommunen eller samkommunen i fråga ger regleringen dem som omfattas av försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsansvar en bättre ställning närmast i fråga om hur snabbt man får service. Avtalsenlig undersökning och vård kan med undantag av akut öppenvård tillhandahållas på andra grunder och snabbare än när det gäller invånarna i kommunerna eller samkommunernas medlemskommuner.
Avtalen med försvarsmakten är till alla delar frivilliga för kommunerna och samkommunerna. Med detta säkerställs att förutsättningarna för att tillhandahålla hälso- och sjukvård till civilbefolkningen inte försämras på grund av försvarsmaktens krav. Riksdagen ändrade regeringens förslag med anledning av grundlagsutskottets utlåtande så att folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård preciserades med en bestämmelse, enligt vilken varken avtal eller tjänster som ingår i avtalen får äventyra kommunernas eller samkommunernas möjligheter att fullfölja sina lagstadgade uppgifter. I enlighet med grundlagsutskottets utlåtande kompletterade riksdagen lagarna dessutom med ett omnämnande om att möjligheten att avtala om särbehandling av personer vars hälsovård försvarsmakten ansvarar för inte åsidosätter de bestämmelser i folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård som föreskriver att patienter som är i brådskande behov av vård måste behandlas omedelbart.
De kommunala hälsocentralerna och sjukhusen är i första hand avsedda för hälso- och sjukvård för kommuninvånarna på det sätt som föreskrivs i folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård. Kommunernas eller samkommunernas frivilliga avtal om produktionen av hälso- och sjukvårdstjänster som omfattas av försvarsmaktens ansvar för ordnandet av tjänsterna är således möjliga förutsatt att hälsocentralen eller sjukvårdsdistriktet samtidigt kan uppfylla sina lagstadgade förpliktelser.
Kommuner, samkommuner och försvarsmakten kan inte genom avtal påverka den ansvariga hälsocentralsläkarens rätt att bestämma enligt 17 § i folkhälsolagen om sjukvården för en patient ska tillhandahållas i form av öppen sjukvård, inklusive hemsjukvård, eller på vårdplats vid hälsocentralen. Den ansvariga läkaren beslutar också om patienten ska flyttas till en annan vårdinrättning. Enligt vad som föreskrivs i 33 § i lagen om specialiserad sjukvård avgörs inledande och avslutande av en patients sjukvård av överläkaren enligt chefläkarens allmänna anvisningar, eller av någon annan läkare i samkommunen inom sjukvårdsdistriktet enligt överläkarens anvisningar.
Ur kommunernas perspektiv är det viktigt att de avtalade ersättningarna täcker kostnaderna för serviceproduktionen till fullt belopp, så att kommunerna inte behöver ansvara för försvarsförvaltningens uppgift. Det är också nödvändigt att kommunen eller samkommunen har rätt att säga upp avtalet, så att avtalet frivillighet, som riksdagen betonar, och skötseln av kommunens eller samkommunens lagstadgade uppgifter kan säkerställas i alla situationer. Om sjukvårdsdistriktet eller hälsocentralen bedömer att den inte kan ansvara för både sina lagstadgade uppgifter och de hälso- och sjukvårdstjänster som försvarsmakten behöver, ska ett avtal om vård inte ingås med försvarsmakten. Det eventuella avtalet ska också vara sådant att det inte hindrar sjukvårdsdistriktet eller hälsocentralen att sköta sina lagstadgade uppgifter.
Innehållet i hälso- och sjukvården inom försvarsmakten avviker i viss mån från den sjuk-vård som kommunerna och samkommunerna ansvarar för. De specialkrav som försvarsmaktens hälso- och sjukvård ställer ska beaktas vid avtal om ersättningar. Således orsakar till exempel datasäkerheten, uppföljnings- och planeringsmötena och personalutbildningen enligt behoven inom försvarsmaktens hälso- och sjukvård särskilda tilläggskostnader som anknyter till försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsansvar. Dessa kostnader kan inte överföras på kommunernas ansvar, inte heller de tilläggskostnader som eventuellt föranleds av de specialarrangemang som försvarsmakten kräver.
Kommunförbundet anser att de värnpliktigas rätt till företräde i vårdkön i förhållande till patienterna på kommunernas kostnadsansvar förutsätter att man beaktar den försnabbade tillgången till vård även i de ersättningar som ska betalas av försvarsmakten. Dessutom ska den tilläggsbelastning som föranleds av de kontroller av kontingenter som eventuellt ingår i avtalen och extra personalarrangemang ersättas till sitt fulla belopp.
Försvarsmaktens ersättning för avtalade tjänster bestäms i första hand utgående från avtalet. Om man inte avtalat om ersättningen ska försvarsmakten betala kommunen eller samkommunen en ersättning som motsvarar kostnaderna för utförandet av tjänsterna. Enligt 9 § i lagen om hälsovården inom försvarsmakten bestäms den ersättning som försvarsmakten ska betala enligt de verkliga kostnaderna om den kommunala hälso- eller sjukvården blir tvungen att ge sjukvård till en person vars hälsovård försvarsmakten ansvarar för och om man inte avtalat om ersättning. Detta gäller bland annat brådskande sjukvård och till exempel situationer där den som behöver vård är på permission.
Kommunförbundet konstaterar att Statskontoret fortfarande ska ersätta de kostnader för vård av soldatolyckor som föranleds den kommunala hälso- och sjukvården i enlighet med särskilda bestämmelser. Ersättningsskyldigheten för vård vid olycka bortfaller inte på grund av att tjänstgöringen avbryts eller upphör.
Kommunförbundet vill göra kommuner och samkommuner uppmärksamma på att den hälso- och sjukvård som getts till patienter som omfattas av försvarsmaktens vårdansvar ska faktureras av försvarsmakten och inte av medlemskommunen i samkommunen eller den värnpliktiges hemkommun, såsom gjorts i vissa fall.
FINLANDS KOMMUNFÖRBUND
Kari-Pekka Mäki-Lohiluoma
vice verkställande direktör
Jussi Merikallio
direktör, social- och hälsovård